Form Surat Kematian.docx

SURAT KETERANGAN Nomor : ………. / …/ RSMF/ …. / 201…

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa yang tersebut dibawah ini : Nama Pasien

: Wilda Sylvia Rosidi, By. Ny

Tanggal Lahir/Umur

: 21 Maret 2019

Alamat

: Krajan RT. RW 001/009 Kel. Palumbonsari Kec. Karawang Timur Kab. Karawang

Telah dilahirkan dalam keadaan meninggal dunia pada : Hari

: Kamis

Tanggal

: 21 Maret 2019

Waktu

: 02.00 Wib

Dengan keterangan Jenis Persalinan

: Spontan

Panjang Badan

: 20 Cm

Berat Badan

: 500 Gram

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya . Karawang, ………………………… Hormat Saya,

( Dr. Wydya Prawitasari, Sp. OG )