Form Sqffq.docx

SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY (SFFQ) NO. ID Sampel :

Enumerator

: Desi Rahayu & Novia Desi

NamaSampel

: Ny. Nurcahyani

TglWawancara : 17 Desember 2016

JenisKelamin

: Perempuan

Sasaran

:

PETUNJUK PENGISIAN 1. Tanyakanpadasampel, makananapa yang dikonsumsiselama 1 bulanterakhir. 2. Padabagian FREKUENSI, tanyakanmakananapa yang telahdikonsumsi, laluisidenganangkapadakolom yang tepat (bulan, minggu, hari) danberitandaceklis(√) apabila tidak mengonsumsi makanan yang ditanyakan. 3. Padabagian UKURAN PORSI, tanyakan rata-rata ukuranmakanan yang seringdikonsumsi. Gunakan UKURAN RUMAH TANGGA sebagaireferensiukuranporsi, bericeklis (√) pada bagian kolom S (kecil), M (sedang atau sesuai Ukuran Rumah Tangga) dan L (besar). Keterangan : Porsi S (kecil) appabilamakanan yang dikonsumsi< ½ ukuran M Porsi M (sedang) apabilamakanan yang dikonsumsi≥ ½ ukuran M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Karbohidrat Bihun Biskuit Jagung Segar Kentang KetanHitam Maizena Makaroni MiBasah MiKering Nasi Roti Putih Singkong TepungTapioka TepungBeras TepungHunkwee TepungTerigu

Ukuran Porsi

Hari (1-6x)

Minggu (1-6x)

Bulan (1-3x)

BahanMakanan

TidakPernah

Frekuensi

1x 1x 1x

2x 3x 2x 1x

1x

Porsi Standar (M)

½ gls (50 gr) 4 bhbsr (40 gr) 3 bjsdg (125 gr) 2 bhsdg (210 gr) 12 bj (125 gr) 10 sdm (50 gr) ½ gls (50 gr) 2 gls (200 gr) 1 gls (50 gr) ¾ gls (100 gr) 3 iris (70 gr) 1 ½ ptg (120 gr) 8 sdm (50 gr) 8 sdm (50 gr) 10 sdm (50 gr) 5 sdm (50 gr)

S

M

V V V

V V V V

V

L

Catatan : jika membeli Harga :Rp.. Tempat :….

17 18 19 20

Krupuk Udang/Ikan Lain-lain ……..

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Protein Hewani Bakso Bandeng Corned Beef Cumi-cumi DagingAsap DagingAyam DagingAyam Filet DagingSapi HatiAyam HatiSapi IkanKakap

32

IkanKembung

33 34

IkanLele Ikan Mas

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

IkanMujair Ikan Segar SardenKaleng Sosis TelurAyam TelurPuyuh Teri Nasi UdangKering (ebi) Udang Segar Nugget Lain-lain

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Protein Nabati KacangHijau KacangKedelai KacangMerah Kacang Mete Kacang Tanah KembangTahu Oncom Sari Dele Bubuk SusuKedele Tahu Tempe Lain-lain …….

3x

5 bjbsr (50 gr)

V

2x

10 bjsdg (170 gr) 1 ptgsdg (40 gr) 3 sdm (45 gr) 1 ekorkcl (45 gr) 1 lembar (20 gr) 1 ptgsdg (55 gr) 1 ptgsdg (40 gr) 1 ptgsdg (35 gr) 1 bhsdg (30 gr) 1 ptgsdg (35 gr) 1/3 ekorbsr (35 gr) 1/3 ekorsdg (30 gr) ½ ekorsdg (40 gr) 1/3 ekorsdg (45 gr) 1/3 ekorkcl (30 gr) 1 ptgsdg (40 gr) ½ ptgsdg (35 gr) 2 ¼ bh (50 gr) 1 butir (55 gr) 5 butir (55 gr) 1/3 gls (20 gr) 1 sdm (15 gr) 5 ekor (35 gr) 2 bh (50 gr)

V V

1x 1x 3x 1x 2x

1x 2x 1x

1x 1x

1x

3x 2x

2 sdm (20 gr) 2 ½ sdm (25 gr) 2 sdm (20 gr) 1 ½ sdm (15 gr) 2 sdm (15 gr) 1 lembar (20 gr) 2 ptgkcl (40 gr) 2 ½ sdm (25 gr) 1 gls (200 gr) 1 bjbsr (110 gr) 2 ptgsdg (50 gr)

V V V V

V V V

V V

V

V V

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108

Sayuran Bayam Broccoli Buncis Caisin/Pakcoy DaunMelinjo DaunSingkong JagungMuda JamurTiram KacangPanjang Kangkung KembangKol Ketimun Kol Labu Siam Lobak Melinjo NangkaMuda Pecay (SawiPutih) SawiHijau SeladaBokor Taoge Segar TomatMerah Wortel Lain-lain ……… Buah-buahan Alpukat Anggur Apel Malang ApelMerah Belimbing Durian Jambu Air JambuBiji JerukManis Mangga Melon Nanas NangkaMasak Pear Pepaya Pisang Ambon Pisang Raja Sereh Salak Sawo Semangka Sirsak Strawberry

1x 2x 1x

1x

2x 1x 1x 1x

2x

1x 1x

1x

½ gls (100 gr) 1 ½ gls (100 gr) 7 bj (100 gr) ½ gls (100 gr) 1 gls (100 gr) ¼ gls (100 gr) 100 gr 100 gr ¾ gls (100 gr) 1 gls (100 gr) 1 ½ gls (110 gr) 1 gls (100 gr) ¾ gls (100 gr) 1 gls (100 gr) 100 gr 100 gr 100 gr 1 gls (100 gr) 1 ¼ gls (100 gr) 16 lbr (100 gr) 1 gls (100 gr) 1 bhsdg (100 gr) ½ gls (100 gr)

½ bhbsr (60 gr) 20 bhsdg 1 bhsdg (75 gr) 1 bhkcl (85 gr) 1 bhbsr (140 gr) 2 bjbsr (35 gr) 2 bhbsr (110 gr) 1 bhbsr (100 gr) 2 bhsdg (110 gr) ¾ bhbesar (90 gr) 1 ptgbsr (190 gr) ¼ bhsdg (95 gr) 3 bjsdg (45 gr) ½ bhsdg (85 gr) 1 ptgbsr (110 gr) 1 bh (50 gr) 2 bhkcl (40 gr) 2 bhsdg (65 gr) 1 bhsdg (55 gr) 1 ptgbsr (180 gr) ½ gls (60 gr) 4 bhbsr (215 gr)

V V V

V

V V V V

V

V V

V

109 110

111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

Lain-lain …… Susu dan olahannya EsKrim Keju SusuKentalManis SusuPenuhBubuk SusuSapi Susu Skim Bubuk Susu Skim Cair Yoghurt SusuPenuh Lain-lain …… Minuman Kopi Cokelat The Softdrink Tape Minuman beralkohol Minuman berenergi Lain-lain Gorengan Minyak Curah …………………………. ...

¾ cup (133 gr) 1 ptgkcl (35 gr) ½ gls (100 ml) 6 sdm (30 gr) 1 gls (200 gr) 4 sdm (20 gr) 1 gls (200 gr) 1 gls (200 gr)

3x

1 gelas

1x

1 gelas

1x 1x

1 bh ¼ kg

V V