Food Record Form.docx

FOOD RECORD FORM NAMA

:

BB

:

TB

:

JENIS KELAMIN UMUR

:

AKTIVITAS

:

ALAMAT

:

:

NO HP/PIN BBM/ ID LINE

:

FOOD RECORD FORM HARI/TANGGAL WAKTU MAKAN

NAMA MAKANAN

BAHAN

CARA PERSIAPAN/ PEMASAKAN

PORSI (URT)/GRAM

KETERANGAN

Note :       

Pencatatan dilakukan selama 2 hari Bawa form ini kemanapun anda pergi Apabila ada mengkonsumsi makanan yang terdiri dari berbagai bahan (ex : bakso), maka catat pula bahan-bahannya Perkirakan ukuran makanan yang anda konsumsi (ex : satu kepal, satu sendok makan, satu sendok teh, satu centong, dll) Catatlah semua makanan yang anda konsumsi termasuk snack Catat pula minuman yang anda konsumsi, termasuk jus, soda, dll Catat pada kolom keterangan, harga dan tempat anda membeli makanan (jika membeli)