Form Sppd Sumber Sari.xls

Lampiran 4.1 Rekap Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah/Provinsi UPTD Puskesmas Sumber Sari Pemerintah Kabupaten Tebo TA 2016

No

No. Bukti Pengeluaran Kas

1 1

2

2

002/TBK

3 dst 4 5 6 7 8 9

Tanggal

Nama

Keperluan ST

3

4

5

Gol. Peg

7

8

6

08-Sep-16

Wahyuni

Pertemuan JKN

01-Feb-16

dinda

Dalam rangka bimtek/../../201 bimtek di 6 jambi

dst

dst

dst

Jumlah

Jumlah Dibayarkan

445/109/PKMSS/2016

140,000 II/c

16,300,000 III/d

dst

dst

SPPD Tanggal

Rincian Biaya Uang Harian

Tujuan

Lama Hari

Berangkat Kembali 9

10

Dinkes Tebo 01-Feb-16

Jakarta

dst

11

Per Hari

Total

13

14=12x13

12=11-10

Transport Kontribusi 15

16

Representasi

Jumlah

17

18=14+15+16+17

Check In

Check Out

Lama menginap

Tanggal

Tanggal

malam

20

20

19

Hotel Nama Pegawai di SPJ Hotel

Nama Hotel

21

22

Tiket/Travel Alamat Hotel

Tarif Hotel

Total Biaya Menginap

23

24

25

Tujuan

Tanggal

26

27

Berangkat Travel/Ken Biaya No daraan Travel/Pengg Tujuan Tiket/Travel Dinas antian BBM 28 29 26

Keterangan Kembali

Tanggal

Maskapai

27

28

No Tiket

Biaya Tiket Pesawat

Tujuan

Tanggal

Maskapai

30

31

29

05-Feb-16

5

500,000

2,500,000

7,500,000

3,000,000

100,000

13,100,000 01-Feb-16

05-Feb-16

4

Andi B

Aston

Jl..Jakarta

800,000

3,200,000

Tebo 01-Feb-16 Travel Ceria 123 -Jambi

Jambi 01-Feb-16 Lion Air -Jakarta

123

Jakarta -Jambi

01-Feb-16

05-Feb-16

5

500,000

2,500,000

7,500,000

3,000,000

100,000

13,100,000 01-Feb-16

05-Feb-16

4

Andi B

Aston

Jl..Jakarta

800,000

3,200,000

Tebo - 01-Feb-16 Kendaraan Bungo Kanor

1234455

Bungo - 01-Feb-16 Lion Air Jakarta

1234455

Jakarta - Bungo 05-Feb-16 Lion Air

dst

dst

dst

dst

dst

dst

dst

dst

dst

dst

140,000

dst

13,100,000

Mengetahui, Kepala SKPD………………………………

…………………….., 2017 Bendahara Pengeluaran SKPD …………….

ttd dan stempel

ttd

(Nama) NIP.

(Nama) NIP.

dst

dst

05-Feb-16 travel intan

dst

No Tiket

Biaya Tiket Pesawat

32

32

ratu 45678

2234455

dst

Tujuan

Tanggal 30

No Maskapai Tiket/Trav Biaya Travel el 31 32 32

Jambi - Tebo

05-Feb-16 travel intan

Bungo - Tebo

05-Feb-16 Lion Air

dst

ratu 45678

2234455

dst

33

Lampiran 4.2 Rekap Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah UPTD Puskesmas Sumber Sari Pemerintah Kabupaten Tebo TA 2016

No

No. Bukti Pengeluaran Kas 2

Tanggal

Nama

3

4

1 1

30

08-Sep-16 Wahyuni

2

33

22-Sep-16 Wahyuni

3

35

18 Okt 2016 Wahyuni

4

41

07-Nov-16 Wahyuni

5

48

09 Des 2016 Wahyuni

6

53

14 Des 2016 Wahyuni

Keperluan 5 Pertemuan JKN Pertemuan Obat JKN Pertemuan JKN Pertemuan JKN Pertemuan JKN Pembayaran Alkes

Jumlah Dibayarkan 6

Gol. Peg 7

140,000

II/c

140,000

II/c

140,000

II/c

140,000

II/c

140,000

II/c

140,000

II/c

SPPD Tanggal Tujuan Berangkat Kembali 9 10 8 Dinkes 08-Sep-16 08-Sep-16 Tebo Dinkes 22-Sep-16 22-Sep-16 Tebo Dinkes 18 Okt 2016 18 Okt 2016 Tebo Dinkes 07-Nov-16 08-Nov-16 Tebo Dinkes 09 Des 2016 09 Des 2016 Tebo Dinkes 14 Des 2016 14 Des 2016 Tebo

Rincian Biaya Lama Hari 11=10-9 1

Lumsum Transport Per Hari Total 12 13=11x12 14 -

Kontribusi

Jumlah

15

16=13+14+15

140,000

140,000

1

140,000

140,000

1

140,000

140,000

1

140,000

140,000

1

140,000

140,000

1

140,000

140,000

7 8 Jumlah Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Sumber Sari

Slamet, Bsc NIP. 19641106 198803 1 003

840,000

840,000 Sumber Sari, / /2017 Bendahara Pengeluaran,

Wahyuni, Am.Keb NIP. 19920609 201503 2 008