Form Spmi-1.docx

Nama Mahasiswa: Formulir 1. (hari ke 1)

Penyusunan Standar Makanan Bangsal

:

Bentuk Makanan

: Biasa/Lunak * (coret salah satu)

Kode Pasien

Usia

BB

TB

Kalori

(th)

(kg)

(cm)

BEE

Faktor Aktivitas

1 2 3 4 5 6 7 Rata-rata

Standar Makanan RS

:................................

(kalau tidak ada bisa lihat di Penuntun Diet)

Kesimpulan

:.................................

1

Faktor Stress

Total Kalori

Nama Mahasiswa: Formulir 2. Penilaian besar sisa makanan dengan skala comstock Nama Pasien

:

Tanggal

:

Waktu Makan

: Pagi/ Siang/ Malam *) lingkari salah satu

Beri tanda pada kolom yang tersedia sesuai besar sisa makanan! Jenis makanan

Jika habis dimakan

0%

Jika dimakan ¾P

Jika dimakan ½P

Jika dimakan ¼P

Jika dimakan 1 sdm

Jika utuh

25 %

50 %

75 %

95 %

100 %

Makanan Pokok ....................

Lauk Hewani ..................

Lauk Nabati ...................

Sayur ..................

Rekap Penilaian besar sisa makanan dengan skala comstock

2

Jenis makanan

Pasien

Standar Porsi (gr)

Misal

Pengukuran Sisa

Ukuran Sisa Makanan (gr)

25%

25

100

Makanan Pokok

1

....................

2

Rata – rata Lauk Hewani :

1 2

Rata – rata Lauk Nabati :

1 2

Rata – rata Sayur :

1 2

Rata – rata

Perhitungan besar sisa makanan menurut jenis makanan Jenis Makanan

Perhitungan

Makanan Pokok

x

x 100 %

Standar porsi Lauk Hewani

x

Keseluruhan (rata-rata) = x 100 %

Standar porsi Lauk Nabati

x

x =v x 100 %

Standar porsi Sayur

x

x 100 %

Standar porsi

SPM  > 20 %, tidak baik  < 20 % baik

3

::: 4 =

Nama Mahasiswa: Formulir 3.

Ketepatan Diet

Nama Mhs

:

Lokasi

:

Tanggal

:

Inisial Pasien

RM

Rencana Diet

Order (1) Ya

Diet Yang disajikan (2) Keterangan

Tidak

Ya

Tidak

Penilaian : ((∑ jawaban ya + P dari kolom 1 + ∑ jawaban ya + P kolom 2)) x 100% = 100 % (SPM) ∑ pasien yang diaudit x 2

Kesimpulan : Terpenuhi Tidak terpenuhi

4