Form Smd Pkm Air Naningan.docx

; G.

PELAYANAN KESEHATAN 1. Sarana kesehatan terdekat di sekitar anda? a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Dokter d. Perawat/ Bidan e. Lain-lain, sebutkan………. 2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit? b. Rumah sakit b. Puskesmas d. Dokter d. Perawat/ Bidan e. Lain-lain, sebutkan………. 3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan? a. Beli obat bebas b. Jamu Jenisnya ……… 4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga? a. BPJS mandiri b. KIS c. Umum 5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Kendaraan umum 6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan? a. < 1 Km c. 1- 2 Km b. 2- 5 Km d. > 5 Km

H. KESEHATAN LANSIA 1. Apakah ada lansia di dalam keluarga anda? a. Ada b. Tidak 2. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda? a. Ada b. Tidak 3. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia? a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? a. Rematik b. Hipertensi (Darah tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (Kencing Manis) 4. Masalah kesehatanapa yang mungkin di keluhkan saat ini Gejala .............................................................................

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AIR NANINGAN KECAMATAN AIR NANINGAN KABUPATEN TANGGAMUS Form Pekon

: Survey Mawas Diri :…………………………………………………. KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I.

DATA KELUARGA 1. Nama KK :………………………………………………………………………………………. 2. Umur :………………………………………………………………………………. 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Agama :……………………………………………………………………………………………….. 5. Pendidikan : .......................................................... 6. Pekerjaan : ........................................................... 7. Anggota keluarga NO Nama Status dlm klrg L/P

8.

penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI beri tanda ceklis (V) pada kolom yang tersedia 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a. Ya, [ ] b. Tidak, [ ] 2. Apakah di keluarga Anda ada BBLR? a. Ya, [ ] b. Tidak, [ ] 3. Apakah di keluarga anda ada Balita yang Timbangannya di bawah garis normal? a. Ya b. Tidak 4. Apakah di keluarga anda ada Bayi yang meninggal (1 tahun terakhir)? a. Ya b. tidak 5. Apakah penting menurut ibu di adakannya senam ibu hamil? a. Ya b. Tidak, alasan .............................................................. 8

Umur

Pendidikan

6.

Apa yang dimaksud dengan Posyandu? a. Wadah peran serta masyarakat khususnya dalam bidang Kesehatan [ ] b. Wadah peran serta masyarakat dalam bidang keamanan [ ] 7.Menurut ibu, tujuan dari penimbangan balita adalah… a. Mengetahui pertumbuhan dan perkembangan anak b. Mengetahui berat badan anak [ ] c. Mengetahui apakah anak sehat [ ] 5. Menurut ibu, anak umur berapakah yang perlu ditimbang? a. Anak balita (0-5 tahun) [ ] b. Bayi saja (0-1 tahun) [ ] c. . Semua anak [] 6. Menurut ibu, anak umur berapakah yang perlu ditimbang? a. Anak balita (0-5 tahun) [ ] b. Bayi saja (0-1 tahun) [ ]c. Semua anak [] 7. Menurut ibu, Posyandu seharusnya diadakan setiap berapa bulan sekali? a. 1 bulan 1x [] b. 1 bulan 2x [] 8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? a. Ya[ ] b. Tidak[ ] 9. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan) a. Ya b.Tidak, alasan : ................................... 10. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia>10 bulan a. Ya b.Tidak, alasan ....................................................................................................... 11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)? a. Ya b.Tidak, alasan :....................................................................................................... 12. Apakah ibu sudah mengetahui fungsi dari Imunisasi? a. Sudah b. Belum B. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah dalam keluarga ada Anda yang merokok? a. Ya[ ] b. Tidak[ ] 2. Dimana biasanya anggta keluarga anda merokok? a. Di dalam rumah[ ]b. Di luar rumah[ ] 3. Berapa batang rokok yang di habiskan dalam sehari? a. 1-5 batang rokok b. 5-10 batang rokok c. 10-Satu bungkus rokok 4. Apakah keluarga Anda pernah mengkonsumsi minum-minuman keras?

a. Ya[ ] b.Tidak [ ] 5. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak terlebih dahulu ? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 6. Aakah anda mempunyai jamban dirumah? a. Ya. b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 7. Adakah Jamban umum di lingkungan sekitar anda? a. Ya. b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ? a. Ya. b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? a. Ya. b.Tidak alasan ......................................................................................................... 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? a. Ya. b. Tidak, alasan...................................................................................................... 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... C. KESEHATAN LINGKUNGANDAN PERUMAHAN 1. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Sumur b. PDAM c. Sungai d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 2. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh c. Lainnya, sebutkan .............................................................................................. 3. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada, alasan............................................................................................... 4.Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertutup 5. Lantai kamar mandi : a. Tanah b. Semen

c. Ubin/keramik d.ssLainnya,sebutkan ................................................................................................ D. SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL) 1. Apakah anda mengetahui tentang penggunaan Saluran Pembuangan Air Limbah? a. Ya b. Tidak 2. Apakah Rumah anda mempunyaiSaluran Pembuangan Air Limbah? a. Ya b. Tidak 3. Apakah di sekitarb lingkungan anda Saluran Pembuangan Air Limbah berfungsi dengan baik? a. Ya b. Tidak 4. Kemanakah muara Saluran Pembuangan Air Limbah di lingkunan anda? a. Sungai b. Kebun c. Galian/resapan d. dan sebagainya jelaskan…….. 5. Kondisi saluran pembuangan Air Limbah di lingkunan anda? a. Lancar b. Menggenang/ becek c. Tersumbat/ tidak mengalir 6. Limbah jenis apa yang sering anda buang lewat Saluran Pembuangan Air Limbah? a. Air sabun b. Air dan minyak c. dan sebagainya jelaskan……..

E. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi / Darah Tinggi 1. Apakah anda pernah mengalami sakit kepala,mual,sakit pada bagian tengkuk? a. Ya b. Tidak dan seterusnya ............... 2.Apakah anda Pernah mengalami pusing setelah mengkonsumsi daging? a. Ya b. Tidak dan seterusnya ............... 3. Apakah anda Pernah melakukan pemeriksaan Tekanan darah? a. Ya b. Tidak 4.Dimanakah anda melakukan pemeriksaan tekanan darah? a. Puskesmas

b. Bidan c. Dokter d. dan seterusnya ............... Riwayat Keluarga 1. Apakah anda memiliki keluarga yang Mempunyai Riwayat Hipertensi/ Darah tinggi? a. ya b. tidak 2. Jika ada siapa yang mengalami Hiperteni / darah tinggi? a. Ayah c. Kakek b Ibu d. Nenek Dabetes/ Kencing manis 1. Apakah anda sudah tahu tentang penyakit diabetes / kencin manis? a. Sudah b. Belum dan seterusnya ............... 2. Apakah anda pernah mengalami buang air kecilpada waktu malam hari secara terus menerus? a. Ya b. Tidak dan seterusnya ............... 3. Apakah dalam 3 minggu ini berat badan anda menurun? a. Ya b. Tidak 4.Apakah dalam 3 Bulan terahir anda cepat merasa lelah? a. Ya b. Tidak

Riwayat Keluarga 1. Apakah anda memiliki keluarga yang Mempunyai Riwayat Diabetes / kencing manis? a. ya b. Tidak 2.Apakah didalam keluarga anda ada yang berat badannya turun dalam 3 minggu terahir? a. Ya b. Tidak Reumatik Dan Asam Urat 1. Apakah anda sudah tau tentang penyakit Reumatik? a. Ya b. Tidak Jika tau............... 2. Apakah anda pernah mengalami Nyeri Pada persendian? a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda sering mengkonsumsi daun tangkil dan melinjo atau daun-daunan hijau seperti bayam dan daun singkong? a. Ya b. Tidak 4.Apakah anda sudah tau tentang Asam Urat? a. Ya b. Tidak Jika tau............... 5. Apakah anda pernah mengalami Nyeri Pada persendian? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda pernah melakukan cek Asam Urat a. Pernah b. Belum Pernah Jika Sudah:…. Kapan…. Dimana….? Riwayat Keluarga 1. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengalami kaku pada persendian? a. ya b. Tidak 2.Jika ada siapa yang mengalami nyeri persendian? a. Ayah c. Kakek b Ibu d. Nenek TBC (TUBER COLOSIS) 1. Apakah anda pernah mengalami Keluar keringat dimalam hari? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda mengalami penurunan berat badan dalam 3 minggu terahir? a. Ya b. Tidak 3.Apakah anda batuk berdahak Lebih dari 2 minggu? a. Ya b. Tidak 4. Apakah dalam 1 Bulan terahir anda cepat merasa lelah? a. Ya b. Tidak 5.. Apakah nafas anda sering(Sesak) ngos-ngosan ? a. Ya b. Tidak Riwayat Keluarga 1. Apakah anda memiliki keluarga yang mempunyai penyakit TBC? a. ya b. Tidak 2. Apakah di lingkungan anda ada yang menderita penyakit TBC?

a. b. 3. a. b.

ya Tidak Pernahkah anda mengobrol dengan penderita penyakit TBC? ya Ttidak

KESEHATAN JIWA 1. Apakah anda Pernah mengalami marah-marah tanpa sebab? a. Ya b. Tidak 2. Apakah dalam keluarga anda ada yang sering marah-marah tanpa sebab? a. Ya b. Tidak 3.Apakah dalam keluarga anda ada yang berbicara sendiri, marah-marah, senyum-senyum sendiri? a. Ya b. Tidak 4. Jika ada, Sudah sejak kapan terjadi? a. < 1 bulan b. > 3 Bulan 5..Apakah di lingkungan anda ada orang yang menderita gangguan jiwa? a. Ya b. Tidak Riwayat Keluarga 1. Apakah dalam keluarga ada yang menderita gangguan jiwa? a. Ya b. Tidak F. PEMELIHARAAN TERNAK 1. Apakah anda mempunyai hewan ternak? a. Ya b. Tidak 2. Dimanakah letak kandang ternak anda? a. Terpisah dari rumah b. Menempel / menjadi satu dengan rumah c. Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................ 3. Jenis hewan ternak apakah kyang anda miliki: a. Unggas b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau c. Ika d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................