Form Smd 2017.xlsx

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 1

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

1 2

JAWABAN Ya Tdk 0 0 2

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

1

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

0 2 0

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 0

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

1 1 0

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

3 1

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 1

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

1

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 0 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 0 0 0 0

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 0

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

2

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 0

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

1

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

5 1 1 0 2

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

1

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

1 6

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 1 2 1

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

2

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 0

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 1 1

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

0 0 0

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 0

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 0

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

1 2 2 2 1 1 0

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

0

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 1

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

2 5

JAWABAN Ya Tdk 0 1 6

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

2

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

3 3 3

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 5

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

5

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

4 1 1

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

3 5

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 2

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

3

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

8

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 1 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 2

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO

VARIABEL

Jawaban Ya

1 2 3 4

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

1 0 0 1

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 0

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

21

0 NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 0

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

3

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

2 0 2 1 2

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

2

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 6

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 1 1 3

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

3

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

3 1

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 1 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 0 10

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

1 7 0

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 2

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 1

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

6 9 5 7 5 0 5

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

2

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jawaban Ya Tidak Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? 0 Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? 0 Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? 0 Apakah D/S kurang dari 50 % ? 0 Apakah N/D kurang dari 50 % 0 Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) 0 Apakah pernah melakukan transfusi darah ? 0 Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? 0 Apakah pernah menggunakan Narkoba 0 Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit 0 Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

VARIABEL

0

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 3

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

0 10

JAWABAN Ya Tdk 0 1 12

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

5

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

8 11 4

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ? 2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ? 3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ? 6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ? FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Tdk 2 2 10 5 4 6 4

Jawaban Ya Tdk 2 2

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

1

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

5

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 4 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 2 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 3

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 2 1 4 1

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

2 3

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

12

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 3

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

4

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

2 2 2 1 3

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

3

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 3

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 0 0 3

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

2

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 2

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 1 1 3

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 4 4

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 0 1

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

0 7 3

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 3

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 4

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

10 5 5 7 2 4 2

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

2

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 1

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

1 2

JAWABAN Ya Tdk 0 0 2

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

1

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

0 2 0

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 0

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

1 1 0

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

3 1

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 1

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

1

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 0 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 0 0 0 0

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 0

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

2

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 0

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

1

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

5 1 1 0 2

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

1

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

1 6

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 1 2 1

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

2

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 0

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 1 1

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

0 0 0

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 0

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 0

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

1 2 2 2 1 1 0

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

0

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

No

Masalah 1 Membuang sampah sembarangan 2 Bersalin Tidak di Fasyankes 3 SPAL Tidak Tertutup 4 Tidak melakukan PSN 5 Tidak ada Sinar Matahari masuk kedalam rumah 6 Rumah tidak ada jendela atau lubang angin ( Ventilasi) 7 Ibu Hamil Tidak Punya JKN 8 Faktor Penghambat dalam menyampai Fasyankes 9 Bumil < 20 dan > 35 tahun 10 Persalinan Prematur/ Bayi lahir umur kehamilan < 9 Bulan

% 20 10 7 7 17 7 7 7 7 3

25 20 15 10 5 0

20

25 20

20 17

15 10 5 0

10 7

7

7

7

7

7 3

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 1

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

3 2

JAWABAN Ya Tdk 1 2 8

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

0

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

0 3 3

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 1

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

1

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

3 3 2

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

5 4

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 0

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

3

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 0 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 1 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 0 0 1 1

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

1 2

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

6

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 0

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

0

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

2 0 2 2 4

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 1

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 3 1 1

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

2

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

1 0

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 1 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 0 0

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

0 1 3

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

1 0

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 1

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

4 4 3 4 6 0 0

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

1

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 2

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

3 3

JAWABAN Ya Tdk 1 2 15

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

2

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

8 8 6

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 4

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

1 1 1

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

8 5

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 1

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

1

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

7

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 0 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 1 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 0 1 0 0

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 2

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

16

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 2

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

2

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

8 3 1 2 2

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

2

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

1 9

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 2 0 0

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

5

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 5

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 2 3

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

1 2 2

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 2

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

1 5

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

10 9 5 3 5 0 1

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

2

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 1

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

3 5

JAWABAN Ya Tdk 0 0 8

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

8

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

8 3 10

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 1

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

1

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

5 3 3

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

3 3

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 3 2

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

1

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

3

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 4 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 3 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 2

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 0 1 1 0

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 4

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

11

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 1

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

0

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

6 0 0 0 0

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

2

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 3

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 0 2 3

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

2

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

1 2

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 1 2

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 1 2

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

2 4 5

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 0

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 0

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

7 9 3 3 4 0 1

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

5

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 0

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

2 0

JAWABAN Ya Tdk 0 3 5

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

0

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

0 1 0

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 0

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

0 0 0

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ? FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

11 0

Jawaban Ya Tdk 1 0

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

1

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 0 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 1 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 13 13 13 13

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

13 13

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

15

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ? 2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ? 3 4 5 6 7

Jawaban Tidak 12 12

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

1 1 0 0 0

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 5

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 0 1 0

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

0

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 0

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 0 0

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

1 0 0

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 0

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 0

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

0 0 0 2 4 0 1

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

0

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 4

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

3 5

JAWABAN Ya Tdk 1 4 9

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

11

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

10 19 4

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ? 2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

Jawaban Tdk 1 0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

8 12 11

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

18 13

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 0 5

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

2

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

6

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 3 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 2 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 3 11 7 4

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

3 9

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

11

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 2

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

9

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

9 0 7 7 9

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

4

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 6

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 1 0 8

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

10

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ? FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

5 2

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 2 2

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 9 10

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

10 9 7

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

8 8

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

4 10

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

10 10 10 10 10 1 11

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

10

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 8

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

2 16

JAWABAN Ya Tdk 0 3 16

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

9

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

1 9 4

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 1

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

6 7 5

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ? FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

11 4

Jawaban Ya Tdk 0 0

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

2

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

6

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 0 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 2

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 2 5 2 3

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

2 15

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

18

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 1

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

0

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

2 1 3 0 0

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

1 6

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 0 0 0

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

1

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

1 1

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 3 5

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

5 5 12

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

3 2

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 0

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

10 9 9 9 8 0 2

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

1

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 1

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

2 5

JAWABAN Ya Tdk 0 1 6

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

2

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

3 3 3

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 5

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

5

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

4 1 1

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

3 5

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 2

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

3

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

8

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 1 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 2

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO

VARIABEL

Jawaban Ya

1 2 3 4

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

1 0 0 1

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 0

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

21

0 NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 0

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

3

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

2 0 2 1 2

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

2

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 6

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 1 1 3

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

3

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

3 1

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 1 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 0 10

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

1 7 0

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 2

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 1

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

6 9 5 7 5 0 5

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

2

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jawaban Ya Tidak Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? 0 Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? 0 Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? 0 Apakah D/S kurang dari 50 % ? 0 Apakah N/D kurang dari 50 % 0 Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) 0 Apakah pernah melakukan transfusi darah ? 0 Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? 0 Apakah pernah menggunakan Narkoba 0 Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit 0 Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

VARIABEL

0

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 4

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

3 3

JAWABAN Ya Tdk 1 1 13

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

3

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

4 7 11

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 0

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

4 2 3

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ? FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

10 8

Jawaban Ya Tdk 2 0

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

3

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 0 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 1

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 0 1 1 0

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 0

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

11

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 0

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

2

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

5 4 2 0 6

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas) FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

0 10

Jawaban Ya Tdk 0 2 0

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

1

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 0

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 4 5

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

3 3 0

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 1

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 2

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

10 5 5 7 4 1 3

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

1

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 1

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

4 4

JAWABAN Ya Tdk 4 5 7

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

2

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

3 4 2

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 1

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

5

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

4 2 5

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

5 3

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 1

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

8

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 1 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 1 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 3 2 1 1

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

0 1

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

4

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 1

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

0

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

3 2 1 2 3

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

0 2

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 0 0 1

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

2

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

2 1

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 1 1 3

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 0 0

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 3 6

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

5 5 2

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

3 1

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

1 1

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

3 5 5 5 5 5 2

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

2

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 2

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

0 8

JAWABAN Ya Tdk 0 6 9

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

1

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

2 2 3

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 0

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

0

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

3 3 8

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

2 5

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 1 3

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

7

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 2 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 1 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 0 0 1 2

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

2 2

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

19

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 0

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

1

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

7 4 2 4 1

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas) FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

2 12

Jawaban Ya Tdk 3 3 11

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

12

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ? FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

1 2

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 0 0 0

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 2 1

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 1 2

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

1 5 5

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

0 0

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 0

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

9 7 3 9 5 2 5

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

5

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 2

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

0 7

JAWABAN Ya Tdk 0 5 5

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

3

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

4 3 5

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 4

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

3

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

6 2 1

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

5 5

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 0 1

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

4

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 4 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 1 2 3 0

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

1 4

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

9

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 1

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

3

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

5 3 1 2 0

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

1 5

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 1 1 4

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

3

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 1

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 1 1 1

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 2 4

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 2 4

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

1 5 1

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

1 2

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 2

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

8 5 3 5 4 5 7

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

3

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak

SURVAY MAWAS DIRI PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017 DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RESIKO) FAKTOR RESIKO DEMAM BERDARAH NO

VARIABEL

1 Apakah ada Jentik di tempat penampungan air mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum burung, vas bunga dispenser , kaleng bekas dll)

JAWABAN Ya Tdk 2

2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 3 Apakah warga tidak melakukan PSN 1 seminggu sekali ? FAKTOR RESIKO FLU BURUNG NO

VARIABEL

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas ? 2 Apakah ada Kematian unggas (Ayam,burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah) ? 3 Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan unggas( ayam, burung,bebek)tanpa menggunakan alat pelindung dairi ( penutup mulut hidung,kaos tangan, sepatu dll)?

0 7

JAWABAN Ya Tdk 0 5 5

4 Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak dengan / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) ?

3

5 Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) ang tidak dikandangkan 6 Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada didalam rumah ? 7 Apakah ada kandang ternak unggas ( ayam, burung,bebek ) tidak dibersihkan setiap hari)

4 3 5

FAKTOR RESIKO TBC NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?

Jawaban Tdk 4

2 Apakah ada Anggota keluarga yang menderita TBC/ Flek yang dinyatakan oleh petugas kesehatan ?

3

3 Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam rumah / kamar ? 4 Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin(ventilasi) 5 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari ?

6 2 1

6 Apakah lantai dirumah dari tanah? 7 Apakah rumah merupakan padat penghuni ?

5 5

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK NO

VARIABEL

1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram ) 2 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah )

Jawaban Ya Tdk 0 1

3 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, paruparu dll)

0

4 Apakah bayi tidak diberi ASI Eksklusif ( diberikan air putih, susu formula, madu dari usia 0-6 bulan )

4

FAKTOR PENYEBAB BUMIL KEK-ANEMIA NO VARIABEL

Jawaban Ya Tdk 1 Apakah ada bumil yang tidak minum Fe (menerima Fe tapi tidak diminum) 4 2 Apakah ada bumil dengan pola konsumsi makannya berkurang dari biasanya 0 3 Apakah ada bumil menderita penyakit infeksi dalam waktu yang lama ( diare, TB, batuk pilek ) 0

FAKTOR PENYEBAB DIARE NO 1 2 3 4

VARIABEL

Apakah ada anggota yang menderita diare ? Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban /WC (sebarangan ) Apakah tidak ada ketersediaan air bersih untuk keluarga cukup ? Apakah tidak ada kebiasaan mencuci bahan makanan ( sayur, buah dll) sebelum dimasak atau dimakan ?

Jawaban Ya Tdk 1 2 3 0

5 Apakah tidak ada kebiasaan menutup makanan (agar tidak dihinggapi lalat) 6 Apakah tidak ada kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

1 4

7 Apakah tidak ada yang membiasakan membuang sampah di tempat sampah yang tertutup dan memisahkan antara yang organik (sisa makanan rumah tangga, daun)dan nonorganik (Plastik)?

9

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU NO VARIABEL Ya 1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah /anemia (letih,lesu, lemah,lunglai,lemas, sering kesemutan,pandangan berkunang-kunang) ?

Jawaban Tidak 1

2 Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali ) dengan jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) ?

3

3 4 5 6 7

Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun ? Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm? Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada tenaga kesehatan? Apakah persalinan ibu tidak dilakukan di Fasyankes atau tenaga kesehatan? Apakah ada faktor penghambat dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh, saran transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)?

5 3 1 2 0

8 Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil ( Jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dll) ?

0

9 Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT 10 Apakah ada ibu hamil yang tidak mempunyai jaminan kesehatan (BPJS,Askes, KIS,Jamkesmas)

1 5

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan /Prematur ? 2 Apakah ada Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram ? 3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ( Dukun, Keluarga,suami, Sendiri)?

Jawaban Ya Tdk 1 1 4

4 Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, PKD, RB, Klinik Swasta, BPS) ?

3

5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril ( tidak menggunakan kasa steril ) 6 Apakah bayi pada usia 9-12 bulan tidak mendapat imunisasi campak ?

0 1

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KUSTA NO

VARIABEL Ya

1 Apakah ada Penderita Kusta/Lepra di dalam keluarga? 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa dibadannya ? 3 Apakah ada penderita kusta yang tidak mendapat pengobatan

Jawaban Tidak 1 1 1

FAKTOR PENYAKIT YANG DAPAT DI CEGAH DENGAN IMUNISASI NO VARIABEL 1 Apakah ada bayi usia 12 bulan yang belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap? 2 Apakah ada anak kelas 1.2.3 SD/MI yang belum mendapatkan imunisasi DT/td?

Jawaban Ya Tidak 2 4

FAKTOR RESIKO KESEHATAN LINGKUNGAN NO

VARIABEL

1 Apakah di rumah tidak ada sarana jamban / wc? 2 Apakah jamban yang di gunakan jamban tidak sehat? (cemplung tidak tertutup, tidak ada mempunyai spitank)

Jawaban Ya Tdk 2 4

3 Apakah semua anggota keluarga belum buang air besar (BAB) di jamban / wc? 4 Apakah tidak tersedia sarana cuci tangan di rumah? 5 Apakah keluarga tidak mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar (BAB) dan sebelum makan?

1 5 1

6 Apakah di rumah belum mempunyai sarana air bersih? 7 Apakah sarana air bersih berasal dari sarana yang tidak terlindung? (bukan PDAM, Perpipaan, Sumur gali terlindung, mata air terlindung, Sumur Pompa Tangan)

1 2

8 Apakah keluarga tidak terbiasa minum air yang sudah direbus atau sudah diolah? 9 Apakah sumber air minum berasal dari sumber air bersih yang tidak terlindung? (mata air yang tidak terlindung)

0 2

10 11 12 13 14 15 16

Apakah di rumah belum mempunyai tempat sampah? Apakah sampah tidak dibuang di lubang sampah atau dibakar? Apakah di rumah tidak mempunyai sarana pembuangan air limbah (SPAL) Apakah SPAL tidak tertutup? Apakah keluargatidak melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)? Apakah rumah tidak bebas banjir? Apakah rumah merupakan padat penghuni? (Ruang tidur luas 8 m2 tidak boleh lebih dari 2 orang dewasa)

8 5 3 5 4 5 7

17 Apakah rumah tidak mempunyai lubang ventilasi yang cukup? (lebih dari 10% luas lantai)

3

MASALAH KASUS KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VARIABEL

Apakah pernah terjadi kasus kematian ibu? Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi ? Apakah ada anak < 14 tahun menderita penyakit lumpuh layu mendadak (AFP) ? Apakah D/S kurang dari 50 % ? Apakah N/D kurang dari 50 % Apakah mengalami gejala - gejala hepatitis ( warna urin gelap, mata, kuku dan tubuh kuning ) Apakah pernah melakukan transfusi darah ? Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah ? Apakah pernah menggunakan Narkoba Apakah tinggal serumah/ pernah tinggal serumah dengan penderita hepatitis B (Penyakit Kuning)?

11 Apakah pernah tes HIV?

Jawaban Ya Tidak