Kuesioner Smd Upt Pkm Crg 2019 Revisi.docx

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS CARINGIN I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Alamat : Tanggal Wawancara : II. DATA KELUARGA NO

Nama

Status dlm klrg

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain Sebutkan : 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, klinik, Praktek Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km ke........ c. 6-10km, ke .................... b. 1-5 km ke ...... d. >10 km, ke .................... 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. JKN /Askes/KIS : 1. Ya 2. Tidak b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak c. Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak d. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK/KELUARGA BERENCANA 1. Apakah ada ibu hamil di Keluarga Saudara? a. Ya, lanjut ke no 2 b. Tidak, lanjut ke no 4 2. Jika ya, usia kehamilan........ bulan dan Kemana Ibu hamil tersebut memeriksa kehamilananya ? a. Puskesmas b. Rumah Sakit c. Bidan Praktek Mandiri d. Klinik Dokter Spesialis Kandungan 3. Pelayanan apa saja yang ibu dapatkan selama pemeriksaan ? a. Pemeriksaan Tekanan Darah b. Penimbangan BB c. Pemeriksaan Fisik d. Pemberian Tablet tambah darah dan Kalsium e. Imunisasi TT f. Test Laboratorium g. Konseling 4. Apakah Ibu Bersalin di Keluarga Saudara ditolong oleh Tenaga Kesehatan ? a. Ya b.Tidak,alasan : .............................. 5. Apakah saudara pernah mengikuti kelas ibu hamil dan kelas Ibu balita ? a. Ya,lanjut ke no 6 b. Tidak, Lanjut ke no 7 c. Tidak Tahu 6. Jika Ya, Apakah Kelas Ibu hamil dan Kelas Ibu balita ada manfaatnya ? a. ya, Alasan : ...................................................................................... b. Tidak 7. Apakah saudara/pasangan saudara mengunakan alat kontrasepsi ? a. Ya, lanjut ke no 8 b. Tidak lanjut 8. Jika ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan ? a. Kondom d. Implan b.Pil e. IUD c. Suntik f. Mow/Mop 9. Jika Tidak, Apa alasannya ? a. Sudah Menopause b. Ingin punya anak lagi c. alasan lainnya : ................. 10.Bagaimana Menurut saudara pelayanan kesehatan ibu dan anak di Puskesmas Caringin a. Sangat Baik d. Kurang, alasannya : .................... b. Baik e. Buruk, alasannya : ....................

C. IMUNISASI 1. Apakah saudara pernah mendapat penyuluhan tentang imunisasi dasar lengkap dari petugas kesehatan ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anak kandung saudara mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai dengan waktunya? a. Ya b. Tidak, Alasannya... 3. Imunisasi dasar adalah pemberian kekebalan pada bayi terhadap penyakit dan sangat penting diberikan kepada bayi. Menurut pernyataan diatas apakah saudara menyetujui? a. Ya b. Tidak, mengapa.. 4. Imunisasi dimasyarakat dapat diperoleh di ? a. Pasar b. Mall c. Puskesmas d. Tidak tahu 5. Apakah petugas kesehatan bersikap ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan imunisasi? a. Ya b. Tidak

D. KESEHATAN KELUARGA, GIZI DAN LANSIA 1. Apakah di rumah saudara terdapat bayi dan balita a. Ya lanjut ke no 2 b. Tidak lanjut ke no 3 2. Apakah bayi dan balita di rumah saudara di timbang setiap bulan ? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 3. Apakah saudara mengetahui jadwal kegiatan posyandu ? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 4. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan khusus untuk bayi dan balita dengan gizi buruk ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah saudara mengetahui bulan Vitamin A ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah saudara mengetahui ada penanganan khusus untuk ibu hamil KEK (Kurang Energi Kronis) atau pemberian PMT-P (Pemberian Makanan Tambahan –Pemulihan) ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah di Keluarga saudara ada usia lanjut yang memiliki penyakit ? a. Ya. lanjut ke no 8 b. Tidak lanjut ke no 9 8. Apakah jenis penyakit lansia yang di alami keluarga saudara di lingkungan saudara ? a. Hipertensi b. Diabetes Melitus c. Stroke d. Jantung e. Lainnya..... 9. Apakah di lingkungan saudara sudah terdapat posyandu lansia ? a.Ya b. Tidak c. Tidak Tahu 10. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan khusus kesehatan lansia di UPT Puskesmas Caringin a. Ya b. Tidak

E. PROMOSI KESEHATAN 1. Apakah posyandu di lingkungan tempat tinggal saudara dilaksanakan sesuai jadwal ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah jumlah kader disetiap posyandu berjumlah 5 orang ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah saudara mengetahui bahwa di posyandu mendapatkan pelayanan seperti imunisasi , pemeriksaan ibu hamil, pemberian oralit, pelayanan KB ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah saudara mengetahui bahwa petugas kesehatan selalu memberikan penyuluhan ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah saudara Merokok ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah di lingkungan keluarga saudara menerapkan gerakan masayarakat hidup sehat (Germas) dalam kehidupan sehari-hari ? a. Ya b. Tidak

F. KESEHATAN LINGKUNGAN a. Rumah 1. Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. f. Lainnya, sebutkan :.............................. 2. Dinding a. Bilik b. Tembok c. Setengah bilik setengah tembok 3. Pencahayaan a. Terang (bisa digunakan untuk membaca tanpa bantuan sinar lampu) b. Kurang terang (bisa digunakan untuk membaca dgn bantuan lampu) c. Tidak terang 4. Ventilasi di ruang keluarga a. Ada, lubang angin/ventilasi. b. Tidak ada, tidak ada lubang angin/ventilasi. b. Sarana Air Bersih 1. Sumber air bersih untuk minum ( jawaban boleh >1 ) a. PDAM / Ledeng b. Sumur Gali c. Sumur pompa d. Sibel dari RW e. Beli isi ulang f. Lainnya, sebutkan........................ 2. Sumber air bersih untuk kegiatan sehari- hari : a. PDAM / Ledeng b. Sumur Gali

c. Sumur pompa d. Sibel dari RW f. Lainnya, sebutkan........................

3 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh c. Lainnya, sebutkan........................... 4. Kepemilikan Sarana air bersih yang digunakan sehari-hari a. Pribadi b. Umum c. Jamban / kamar mandi 1. Jenis jamban a. Leher angsa b. Cemplung c. Lainnya, sebutkan........................... 2. Lantai kamar mandi : a. Tanah b. Semen c. Ubin/keramik d.Lainnya,sebutkan 3. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan/sungai d. Septiktank e.lainnya, sebutkan .......................... d. Sampah 1. Apakah tersedia sarana pembuangan sampah di rumah saudara a. Ya tersedia b. Tidak ada..... ( pertanyaan utk smd selesai ) 2. Bila ada, sarana pembuangan sampah tersebut berupa a. Tong sampah plastik b. Drum c. lainnya, sebutkan...................... 3. Kondisi tempat sampah a. Memiliki tutup, tidak bocor b. Memiliki tutup, bocor c. Tidak memiliki tutup, tidak bocor

d. Tidak memiliki tutup, bocor

G. P2P (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT) 1. Apakah saudara mengetahui adanya pemeriksaan HIV&IMS (Infeksi menular sexsual) di puskesmas ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah saudara mengetahui jika penyakit TBC & KUSTA bisa di obati atau dilayani di puskesmas ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah saudara mengetahui tanda penyakit TBC ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah saudara mengetahui ada kasus DBD yang harus segera dilaporkan di puskesmas ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah saudara melaksanakan 3M Plus (Menguras bak mandi, menutup tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas secara berkala) plusnya pemanfaatan barang yang bisa di daur ulang agar layak pakai,memakai obat nyamuk, memakai kelambu saat tidur, Menghindari kebiasaan menggantung pakaian di dalam rumah yang bisa menjadi tempat istirahat nyamuk ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah saudara mengetahui pertolongan pertama kasus diare ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah saudara mengetahui perkembangan atau pengobatan pada kasus anak dengan batuk sesak (pneuomonia) ? a. Ya b. Tidak

H. PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR) 1. Apakah penyakit hipertensi,Diabetes Melitus, Jantung, Kanker termasuk kedalam penyakit tidak menular yang dapat dicegah ? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu 2. Apakah menurut saudara kegemukan, tidak pernah olahraga, komsumsi alkohol, kurang istirahat dan makan yang tidak sehat merupakan faktor resiko penyebab penyakit tidak menular ? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu 3. Apakah saudara mengetahui bahwa usia 15-59 tahun bisa memeriksakan kesehatannya di posbindu lansia penyakit tidak menular yang ada di daerah masing-masing dalam waktu satu bulan sekali ? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu 4. Apakah CERDIK : Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap rokok, Rajin olahraga, Diet makanan seimbang, Istirahat cukup, dan kelola stres dengan baik dapat mencegah terjadinya penyakit tidak menular ? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu 5. Apakah menurut saudara perlu dilaksanakannya kegiatan penjaringan kesehatan penyakit tidak menular bagi masyarakat di lingkungan tempat tinggal saudara, yang memiliki usianya 15-59 tahun dengan pemeriksaan laboratorium lengkap dalam waktu setahun sekali ? a. Iya b. Tidak

MOHON SARAN DAN MASUKAN SAUDARA UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS CARINGIN ? 1. AKSES LAYANAN .......................... 2. KIA/KB ........................ 3. GIZI .............................. 4. PROMOSI KESEHATAN.............. 5. KESEHATAN LINGKUNGAN................... 6. PENCEGAH DAN PENGENDALIAN PENYAKIT ................ 7. PROGRAM LAIN .............. 8. APAKAH ADA JENIS UPAYA PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA YANG SAUDARA HARAPKAN ADA DI UPT PUSKESMAS CARINGIN ? JIKA YA SEBUTKAN : .................. 9. APAKAH ADA KEGIATAN PERAN SERTA MASYARAKAT YANG DAPAT SAUDARA SARANKAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN KESEHATAN MASYARAKAT ?, JIKA YA SEBUTKAN : ..............

Responden

(................................)