Surat Keterangan Sehat Pkm.rtf

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KAWALU Jl.Perintis Kemerdekaan No. 283 Kawalu, Telp (0265) 32606 Kota Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN SEHAT (DOKTER) Nomor : / /PKM/ Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kawalu menerangkan bahwa : Nama

: ………………………………..

Umur

: …………………Tahun

Alamat

: ………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, maka orang tersebut di atas dinyatakan ------------SEHAT JASMANI DAN ROHANI--------------------Maka oleh karena itu, surat keterangan ini dapat digunakan untuk : 1. Melanjutkan sekolah / studi di………………………………………. 2. Dapat untuk…………………………………………………………… Hasil Pemeriksaan : −

Tinggi Badan

:…………………..cm

−

Berat Badan

:…………………..Kg

−

Tekanan Darah

:………………….mmHg

−

Golongan Darah

:…………………. Tasikmalaya,…………………….2019 Yang memeriksa,

________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KAWALU Jl.Perintis Kemerdekaan No. 283 Kawalu, Telp (0265) 32606 Kota Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI Nomor : / /PKM/ Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kawalu menerangkan bahwa : Nama

: ………………………………..

Umur

: …………………Tahun

Alamat

: ………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, maka orang tersebut di atas dinyatakan ------------SEHAT JASMANI DAN ROHANI--------------------Maka oleh karena itu, surat keterangan ini dapat digunakan untuk : 1. Melanjutkan sekolah / studi di………………………………………. 2. Dapat untuk…………………………………………………………… Hasil Pemeriksaan : −

Tinggi Badan

:…………………..cm

−

Berat Badan

:…………………..Kg

−

Tekanan Darah

:………………….mmHg

−

Golongan Darah

:…………………. Tasikmalaya, …………………….2019 Yang memeriksa,

Cipatujah,…………………….2019 Dokter Puskesmas

________________________ ________________________