ASESMEN PASIEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR DAN IMMUNOSUPPRESSED
Asesmen tanggal Tanggal MRS
: ....../......../............... : ....../........./...............
Nama Tanggal lahir No. RM
Pukul : .................... Ruang Rawat : ….
: ……………..…..…….…. : …………………...….……. : ……………………….….
Nama Petugas : ..................................
A. PENYAKIT MENULAR 1. 2. 3. 4.
Diagnosis : ............................................................................................................................................................ Ditegakkan : baru lama, sejak : ……………………………. Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tahu Tidak Sumber informasi penyakit diperoleh dari : Dokter Perawat Keluarga Lain – lain : ............................................................................................ 5. Menerima informasi jangka waktu pengobatan : Ya, ............................ minggu/ bulan/tahun Tidak 6. Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya, di ...................................................................................... 7. Cara Penularan : Airbone Droplet Kontak Langsung Cairan Tubuh 8. Dirawat di ruang isolasi bertekanan negative : Ya Tidak Kohorting Ruang tersendiri Lain – lain : ........................................................ Jika penuh dirujuk ke : ........................................................................................................................................................ 9. Penggunaan Alat Pelindung Diri : Ya Tidak Jika Ya : Masker sarung tangan Baju scort sepatu boot kaca mata gogle Lain – lain : ................................................................................... 10. Penyakit Penyerta : Ya, ........................................................................................................................................... Tidak
B.
PENYAKIT PENURUNAN DAN DAYA TAHAN TUBUH (IMMUNOSUPRESSED) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Diagnosis : .................................................................................................................. ..................................... Ditegakkan : baru lama, sejak : …………………………………………………………………………..…. Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tahu Tidak Sumber informasi penyakit diperoleh dari : Dokter Perawat Keluarga Lain – lain : ....................................................................................... Menerima informasi jangka waktu pengobatan : Ya, ......................., minggu/ bulan/tahun Tidak Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya, di .......................................................................................... Dirawat terpisah/ sendiri : Ya, di……………………………………………………………………………………………………………………. Tidak. Dirujuk : ......................................................................................................................................................... Penyakit Penyerta : Ya, ………………….………………………………………………………………...………. Tidak
C. ANALISA MASALAH : ........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... D. TINDAKAN : ............................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................