Form Persetujuan Rujukan.docx

KLINIK MEDISTIRA 4 Izin No: 445.5/IOK/00022/DPMPTSP/2017 Jl. Raya Transyogi KP.cikalagan RT.003/010 Ds.Cileungsi Kec.Cileungsi Kab.Bogor Kode Pos:16920 Email : [email protected]

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

Alamat

:

Umur

:

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/oaring tua/ anak/………… kami, Nama

:

Alamat

:

Umur

:

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Gunung Putri, Petugas

………………………. Saksi: 1.

Yang menyatakan

…………………………..

2019