Form Persetujuan Penolakan.xlsx

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLUNGKUNG UPT.PUSKESMAS DAWAN II PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS I. PEMBERIAN INFORMASI A. Doktr/ Pemberi Informasi B. Penerima Informasi C. Jenis Informasi No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Informasi

: ………………………. : ………………………. : ………………………. Isi Informasi

Keterangan

Diagnosis Penyebab Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Resiko Prognosis Komplikasi Alternatif & Resiko

D. Pernyataan 1. Pemberi Informasi

Tanda Tangan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan jenis informasi di atas secara jelas dan benar dan telah memberikan kesempatan kepada ** Pasien/ Wali untuk bertanya dan atau berdiskusi (………………..……) 2. ** Pasien/ Wali Tanda Tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima jenis informasi diatas secara jelas dan telah memahaminya ( ………………...….) II PERSETUJUAN / PENOLAKAN PASIEN/WALI Yang bertandatangan di bawah ini, saya , Nama : ……….........….......…., Umur :….....Thn …..... Bln, **Laki-laki/Perempuan, Alamat : .............................................. Dengan ini menyatakan **Persetujuan/Penolakan untuk dilakukan tindakan …………………............. Terhadap **saya / ………..... Saya, yang bernama : …………………............., ............. Umur : …........Thn …… Bln , **Lakilaki/Perempuan, Alamat : .................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko atau komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbuldari **Persetujuan / Penolakan saya terhadap tindakan tersebut. Demikian **Persetujuan / Penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Gunaksa, Hari : …………. Tanggal: …………..2018 Pukul : …… WITA Yang Membuat Pernyataan Saksi-Saksi

( ……………………. )

( …………… …..…. )

( ……………..…… )