4.1. Form Penilaian Kredensial.docx

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT PERMATA HATI PENILAIAN (APPRAISAL) DALAM RANGKA KOMITE MEDIK

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

RS PERMATA HATI DURI

DOKTER UMUM

Nama Dokter yang Dinilai :

Penilaian Ke :

Dr. Benni Andica Surya,SpPD

……………………………………………… PENILAIAN (Berikan tanda √)

PARAMETER

GRADE

A

B

C

D

E

NILAI

85-100

70-84

50-69

45-49

0-44

9-10

7-8

5-6

3-4

0-2

BAIK

CUKUP

KURANG

SKALA LIKERT KESAN

SANGAT BAIK

I. Tata Laksana Kasus / penyakit 1. 2. 3. Dst.

II. Prosedur Tindakan (Ketrampilan Klinis) 1. 2. Dst

Menyetujui,

Penilai,

Ketua Komite Medik

dr.Gumana Uhum P. Sitompul, Sp B

dr. Amrizal Amir,SpPD

SANGAT KURANG

Lembar 1 : Diisi oleh penilai

KOMITE MEDIK RS PERMATA HATI DURI 360-DEGREE Mini – PAT (Peer Assesment Tool)

KOMITE MEDIK

KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI

RS PERMATA HATI DURI Tanggal :

Nama Penilai :

…………….

...........................................

Nama Dokter yang Dinilai :

Penilaian ke :

dr. Benni Andica Surya,SpPD

.....................

PENILAIAN (Berikan Tanda √)

PARAMETER

GRADE

A

B

C

D

E

NILAI

85-100

70-84

50-69

45-49

0-44

9-10

7-8

5-6

3-4

0-2

BAIK

CUKUP

KURANG

SKALA LINKERT KESAN

Kemampuan Diagnosis 1.Kemampuan menegakkan diagnose 2.Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien 3.Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4.Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5.Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnostic Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesame peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dg keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hakhaknya

SANGAT BAIK

SANGAT KURANG

Kerjasama 12. Komunikasi verbal dg sejawat 13. Komunikasi tertulis dg sejawat 14.

Kemampuan

memahami

dan

menilai kontribusi orang lain 15. Assesibilitas dan reabilitas 16. Penampilan keseluruhan (over-all) Apakah ada masukan terhadap Dokter ……………………………………………………………………… yang dinilai ini? Jelaskan

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …….

Dinilai Oleh,

dr. Amrizal Amir,SpPD

Lembar 2 : Self Assesment

KOMITE MEDIK RS PERMATA HATI DURI 360-DEGREE Mini – PAT (Peer Assesment Tool)

KOMITE MEDIK

KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI

RS PERMATA HATI DURI

Tanggal : ……………....

Nama Penilai

Nama Dokter yang Dinilai :

.......................................

dr. Benni Andica Surya,SpPD

Penilaian ke : ..................

PENILAIAN (Berikan Tanda √) GRAD E PARAMETER

NILAI SKALA LINKERT

KESAN

Kemampuan Diagnosis 1.Kemampuan menegakkan diagnose 2.Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien 3.Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4.Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5.Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnostik Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesame peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dg keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hak-haknya Kerjasama

A

B

C

D

E

85-100

70-84

50-69

45-49

0-44

9-10

7-8

5-6

3-4

0-2

BAIK

CUKUP

KURANG

SANGAT BAIK

SANGAT KURANG

12. Komunikasi verbal dg sejawat 13. Komunikasi tertulis dg sejawat 14. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi orang lain 15. Assesibilitas dan reabilitas 16. Penampilan keseluruhan (over-all) Apakah ada masukan terhadap Dokter

………………………………………………………………………………

yang dinilai ini? Jelaskan

……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Dokter yang bersangkutan,

dr. Benni Andica Surya,SpPD