Form Pengajuan Kewenangan Klinis Baru.docx

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

UPTD RSD MAYJEND. H.M RYACUDU KOTABUMI Jalan Jend. Sudirman No. 2 Kotabumi, Kode Pos 34511 Telp. ( 0724) 22095 Fax. ( 0724) 22095 e-mail : [email protected]

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Nama :

Keahlian

Entin Kartikasari

Dokter Umum

Saya menyatakan kompeten untuk menanggani kasus-kasus sesuai keahlian saya, termasuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Universitas Tanggal kelulusan : 20 April 2018 Yarsi STR berlaku hingga tanggal : Selama masa internsip

Untuk dokter : Berikan ceklist menurut pengajuan sejawat untuk kewenangan klinis yang diajukan. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis yang diajukan harus tercantum ceklist nya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir yang baru. Tanggal :

Untuk Tim Kredensial : Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan kewenangan klinis yang diajukan oleh setiap dokter sesuai dengan kolom yang tersedia. Cantumkan persetujuan Tim Kredensial pada kolom persetujuan yang tersedia. Persetujuan tim kredensial kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment), bubuhkan tanda tangan Tim Kredensial pada akhir bagian II

Mengetahui Ketua KSM :

Dokter pemohon :

DAFTAR RENCANA KEWENANGAN KLINIS KOMPETENSI KLINIK NO

SISTEM SARAF Infeksi 1 Meningitis 2 Ensefalitis 3 Malaria serebral 4 Tetanus 5 Tetanus neonatorum 6 Poliomeilitis 7 HIV/AIDS tanpa komplikasi 8 AIDS dengan komplikasi 9 Rabies 11 Spondilitis TB Gangguan Neorologik Paediatrik 12 Kejang demam Tumor Sistem Saraf Pusat Penurunan Kesadaran 13 Ensefalopati 14 Koma Nyeri Kepala 15 Tension headache 16 Migren 17 Neuralgia trigeminal Penyakit Neurovaskular 18 TIA 19 Infark Serebral 20 Hematom intraserebral 21 Perdarahan subarachnoid 22 Ensefalopati hipertensi Lesi Kranial dan Batang Otak 23 Bell’s plsy Gangguan Sistem Vaskular 24 Meniere’s disease 25 Vertigo (benign paroxysmal positional vertigo) Epilepsi dan Kejang lainnya 26 Kejang 27 Epilepsy 28 Status Epileptikus Penyakit pada tulang belakang dan Sumsum tulang belakang 29 Hernia nucleus pulosus (HNP) Trauma 30 Ceder kepala ringan 31 Cedera kepala sedang 32 Cedera kepala berat Nyeri 33 Reffered pain

DIMINTA

DISETUJUI Mandiri

Dengan Supervisi

Keterangan

34 Nyeri neuropatik Penyakit Neuromuskular dan Neuropatik 35 Neuropati Gangguan Neurobehaviour 36 Amnesia pascatrauma Gangguan Mental & Prilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif 37 Intoksikasi akut zat psikoaktif 38 Adiksi/ketergantungan Narkoba 39 Delirium yang diinduksi oleh alcohol atau zat psikoaktif lainnya. Gangguan Tidur 40 Insomnia SISTEM INDRA MATA Konjungtiva 41 Benda asing dikunjungtiva 42 Konjungtivitis 43 Pterigium 44 Perdarahan subkonjungtiva Kelopak Mata 45 Blefaritis 46 Herdeolum 47 Laserasi kelopak mata 48 Blefaritis 49 Herdeolum Sklera 50 Skleritis 51 Episkleritis Kornea 52 Keratitis 53 Xeropthalmia Lensa Akomodasi dan Refraksi 54 Hipermetroipia ringan 55 Myiopia ringan 56 Astigmatism ringan 57 Pesbiopia Retina Glaukoma 58 Glaukoma akut TELINGA Telinga, Pendengaran & Keseimbangan 59 Inflamasi pada aurikuler 60 Otitis eksterna 61 Otitis media akut 62 Otitis media serosa 63 Otitis media kronik 64 Mastoiditis 65 Benda asing 66 Serumen prop 67 Mabuk perjalanan 68 Trauma akustik akut 70 Trauma aurikuler Hidung, dan Sinus Hidung

71 Furuncle pada hidung 72 Rhintis akut 73 Rhintis vasomotor 74 Rhintis alergika 75 Rhintis Kronik 76 Rhintis Medikamentosa 77 Sinusitis 78 Sinusitis Kronik 79 Benda Asing 80 Epistaksis Kepala Leher SISTEM RESPIRASI 81 Influenza 82 Pertusis 83 Acute respiratory distress syndrome (ARDS) 84 SARS 85 Flu burung Laring & Faring 86 Faringitis 87 Tonsillitis 88 Laryngitis 89 Abses Peritonsilar 90 Difteria (THT) 91 Aspirasi Paru 92 Asma bronchial 93 Status asmatikus (asma akut berat) 95 Bronchitis akut 96 Bronkiolitis akut 97 Bronkiektasis 98 Pneumonia bronkopneumonia 99 Pneumonia aspirasi 100 Tuberculosis paru tanpa komplikasi 101 Tuberculosis dengan HIV 111 Pneumothorax 112 Efusi Pleura 113 Efusi Pleura massif 114 Emfisema paru 115 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) eksaserbasi akut 116 Edema paru SISTEM KARDIOVASKULAR Gangguan Kelainan Pada Jantung 117 Syok (septic, hipovolemik, kardiogenik, neurogenik) 118 Angina pectoris 119 Infrak myocard 120 Gagal jantung akut 121 Gagal jantung kronik 122 Cardiorespiratory arrest 123 Takikardi: supraventrikular, ventricular 124 Fibrilasi atrial 125 Fibrilasi ventricular

126 127

Atrial flutter Ekstrasistol supraventrikuler, ventrikuler 128 Kor pulmonale akut 129 Kor pulmonale kronik Gangguan aorta & arteri 130 Hipertensi esensial 131 Hipertensi sekunder Vena dan Pembuluh Limfe 131 Tromboflembitis 132 Limfangitis 133 Limfedema (primer, sekunder) SISTEM GASTROINTESTINAL HEPATOBILIER & PANKREAS Mulut 134 Kandidiasis mulut 135 Ulkus mulut (aptosa, herpes) 136 Glostisis 136 Angina Ludwig 137 Parotitis 138 Karies gigi Esofagus 139 Esofagitis refluks 140 Lesi korosif pada esophagus Dinding, Rongga Abdomen & Hernia 141 Infeksi pada umbilicus Lambung, Duodenum, Jejunum, Ileum 142 Gastritis 143 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 144 Refluks gastroesofagus 145 Ulkus (gaster, duodenum) 146 Appendicitis acut 147 Abses apendiks 148 Demam tifoid 149 Perdarahan gastrointestinal 150 Malarbsorbsi 151 Intoleransi makanan 152 Alergi makanan 153 Keracunan makanan Infestasi cacing dan lainnya 154 Penyakit cacing tambang 154 Strongiloidiasis 155 Askariasis 156 Skistosomiasis 157 Taeniasis Hepar 158 Hepatitis A 159 HepatitisB 160 Abses hepar amoeba 161 Perlemakan hepar Kandung empedu, saluran empedu, dan pancreas Kolon 162 Divertikulus/diverticulitis

163 Colitis 164 Disebtri basiler, disentri amuba 165 Irritable bowel syndrome 166 Intususpensi atau invaginasi 167 Proktitis 168 Abses (peri) anal 170 Haemoroid grade 1 – 2 171 Haemoroid grade 3 – 4 172 Prolaps rectum, anus SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH 173 Glumerulonefritis Akut 174 Glumerulonefritis kronis 175 Gonoroe 176 Acute kidney injury 177 Penyakit ginjal kronik 178 Sindrom nefrotik 179 Kolik renal 180 Batu saluran kemih (vesika urinaria, ureter, uretra) 181 Pielonefritis tanpa kompilasi Alat kelamin pria 182 Fimosis 183 Parafimosis 184 Prostatitis 185 Torsio testis 186 Ruptur kandung kencing 187 Hyperplasia prostat jinak 188 Karsinoma prostat 189 Striktura uretra SISTEM REPRODUKSI 190 Sifilis Kehamilan 191 Kehamilan normal 192 Infeksi pada kehamilan: TORCH, hepatitis B, malaria 193 Aborsi mengancam 194 Aborsi spontan inkomplit 195 Aborsi spontan komplit 196 Hiperemesis grafidarum 197 Preeklamsia 198 Eklamsia 199 Janin tumbuh lambat 200 Anemnia defisiensi besi pada kehamilan Persalinan dan nifas 201 Persalina preterm 202 Bayi post matur 203 Ketuban pecah dini (KPD) 204 Distosia 205 Partus lama 206 Hipoksia janin 207 Ruptur perineum tingkat 1-2 208 Ruptur perineum tingkat 3-4 209 Retensi plasenta

210 Perdarahan post partum 211 Endometritis Kelainan Organ Genital 212 Kista dan abses kelenjar bartolini 213 Abses folikel rambut atau kelenjar sebase 214 Corpus alienum vagina 215 Kista Gartner 216 Kista Nabotian 217 Polip serviks 218 Prolaps uterus, sistokel,rektokel, sistokel Payudara 219 Mastitis Masalah Reproduksi Pria 220 Infertilitas SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK DAN NUTRISI Kelenjar Endokrin 221 Diabetes mellitus tipe 1 222 Diabetes melitus tipe 2 223 Ketoasidosis dibetikum nonketotik 224 Hipoglikemia ringan 225 Hipoglikemia berat 226 Goiter Gizi dan Metabolisme 227 Malnutrisi energi-protein 228 Defisiensi vitamin 229 Defisisensi mineral 230 Dislipidemia 231 Hiperurisemia 232 Obesitas SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI 233 Anemia defisiensi besi 234 Anemia hemolitik 235 Anemia makrositik Kelenjar Limfe dan Darah 236 Limfadenopati 237 Limfadenitis Infeksi 238 Bakteremia 239 Demam dengue, DHF 240 Dengue shock syndrome 241 Malaria 242 Toksoplasmosis 243 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 244 Sepsis Penyakit Autoimun 245 Lupus eritematosus sistemik 246 Reaksi anafilaktik 247 Demam reumatik 248 Artritis reumatoid SISTEM MUSKULOSKELEKTAL Tulang dan Sendi

249 Artritis, osteoartritis 250 Fraktur terbuka, tertutup 251 Fraktur klavikula 252 Dislokasi pada sendi extremitas 253 Osteoporosis Otot dan Jaringan Lunak 254 Ulkus pada tungkai 255 Osteomielitis 256 Lipoma SISTEM INTEGUMEN Infeksi Virus 257 Veruka vulgaris 258 Kondiloma akuminata 259 Muskulum kontagiosum 260 Herpes zoster tanpa komplikasi 261 Morbili tanpa komplikasi 262 Herpes simplek tanpa komplikasi Infeksi Bakteri 263 Impetigo 264 Impetigo ulseratif (ektima) 265 Folikulitis superfisialis 266 Furunkel, karbunkel 267 Skofuloderma 268 Lepra 269 Reaksi lepra 270 Sifilis stadium 1 dan 2 Infeksi Jamur Gigitan Serangga dan Infeksi Parasit 271 Cutaneus larva migran 272 Filariasis 273 Pedikulosis kapitis 274 Pedikulosis pubis 275 Skabies 276 Reaksi gigitan serangga Dermatitis Eksim 277 Dermatitis kontak iritan 278 Dermatitis kontak alergika 279 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 280 Dermatitis numularis 281 Napkin exzema Lesi Eritro-Squamosa 282 Dermatitis seboroik 283 Ptiriasis rosea Kelainan Kelenjar Sebasea dan Ekrin 284 Akne vulgaris ringan Penyakit Vesikobulosa 285 Syndrom Steven-Johnson Penyakit kulit alergi 286 Urtikaria akut 287 Urtikaria kronis Penyakit autoimun Reaksi obat 288 Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption Kelainan pigmentasi

289 Vitiligo 290 Vulnus lasertum, punctum 291 Luka bakar derajat 1 dan 2 292 Luka bakar derajat 3 dan 4 292 Luka akibat bahan kimia 293 Luka akibat sengatan listrik ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL 294 Kekerasan tumpul 295 Kekerasan tajam 296 Trauma kimia 297 Luka tembak 298 Luka listrik dan petir 299 Tenggelam

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI Mandiri

1

2 3

Dengan Supervisi

Tindakan Resusitasi Jantung –Paru Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4 5 6 7

Penanganan Pasien dengan Syok

8 9 10 11 12

Penanganan awal luka bakar

Menjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung bagian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina Penanganan kejang Penanganan keracunan dan gigitan binatang

Penanganan awal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON:

TANGGAL :

REKOMENDASI TIM KREDENSIAL Disetujui Disetujui dengan catatan Tanggal : Catatan : -

Tidak disetujui

KET

Tanggal :

Tanggal :

DAFTAR NAMA TIM KREDENSIAL Tim Kredensial/ Mitra Bestari: Tanda Tangan : 1. dr. I Nyoman Okayasa, Sp.OG 1. 2. dr. 2. 3. dr. 3. 4. dr. 4. 5. dr. 5. 6. dr. 6. 7. dr 7

Ketua Sub Komite Kredensial :

dr. Jan Markus Sitania Pessy, Sp.B

Ketua Komite Medik :

dr. Herlizon. Sp.B