Checklist Pengajuan Kewenangan Klinis.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA TENGAH KomplekPerkantoranPemerintahKabupaten Bangka Tengah Alamat: Jalan By Pass KOBA KodePos 33181 Telp/ fax. (0718)7362046 PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM INTERNSIP NAMA LENGKAP : DIAJUKAN UNTUK Proses rekrutmen dan kredensial Proses kredensial ulang Proses penambahan kewenanan klinis

PETUNJUK DOKTER PEMOHON 1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan 2. “Kompetensi Penuh” artinya – dokter pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan tindakan klinis 3. Dokter pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan menandatangani pada akhir “BAGIAN I” 4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN” dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan. 5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotocopy Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir) KETUA KSM 1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI 2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

Koba, 2 Desember 2017 Ketua Sub KomiteKredensial

Dr Cerah Puspinarti, Sp. M