Form Pengadaan Obat Di Rs.docx

Pemerintah Kabupaten Jember

Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 

Formulir 1

LAPORAN REALISASI PEMENUHAN PERMINTAAN OBAT MELALAUI ECATALOGUE

Industri Farmasi Penyedia : Periode Pelaporan : No

Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan

Kemasan

Jumlah

Harga Satuan

Total Harga

Pemesan

Metode Pemesanan (EPurchasing/Manual)

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.

Direktur/Pimpinan Industri Farmasi Penyedia

(Junita Haulani, S.Farm., M.Farm., Apt)

Pemerintah Kabupaten Jember

Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 

Formulir 2

DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOGUE OBAT

No

Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan

E-Catalogue Obat Kemasan

Satuan

Volume Kebutuhan (Satuan)

Harga satuan

Penyedia Distributor

Jumlah Harga

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.

Tanggal, 27 Maret 2019 Pejabat Pembuat Komitmen Pada Satuan Kerja…………. (Umi Zahratun N S.Farm., M.Farm., Apt) NIP.199801212009041001

Pemerintah Kabupaten Jember

Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 

Formulir 3

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT YANG DIADAKAN TIDAK BERDASARKAN ECATALOUGE

No

Nama Penyedia Obat, Volume Bentuk Kemasan Satuan Kebutuhan Sediaan, (Satuan) Kekuatan

Harga satuan

Jumlah Harga

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Satuan Kerja…………. (Alva Reza, S.Farm., M.Farm., Apt) NIP.199808092009041001

Pemerintah Kabupaten Jember

Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 

Formulir 4

LAPORAN PENOLAKAN PENYEDIAAN MELALUI E-CATALOUGE

No

Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan

Kemasan

Jumlah

Harga Satuan

Total Harga

Penyedia

Alasan Penolakan

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Satuan Kerja…………. (Mariyatul Kibtiyah, S.Farm., M.Farm., Apt) NIP.199809212009041001