Form Pendaftaran Doktor Pascasarjana Universitas Airlangga Surabaya

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTOR

Nama

: ___________________________________________

Nomor Peserta* : ___________________________________________ Program Studi

: ___________________________________________

_________________ *) Diisi Petugas

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS AIRLANGGA

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

TATACARA PENDAFTARAN Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir.

1. Formulir pendaftaran harus diisi benar dan lengkap. 2. Sertakan 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan magister (S2), yang telah disahkan oleh pihak berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.

3. Sertakan 2 (dua) lembar transkrip akademik pendidikan magister (S2) yang disahkan. Bagi lulusan PTS harus menyertakan hasil Ujian Negara (stempel Kopertis).

4. Sertakan 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan sarjana (S1), yang telah disahkan oleh pihak berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.

5. Sertakan 2 (dua) lembar transkrip akademik pendidikan sarjana (S1) yang disahkan. Bagi lulusan PTS harus menyertakan hasil Ujian Negara (stempel Kopertis).

6. Fotokopi karya ilmiah yang dihasilkan selama 5 tahun terakhir (terutama yang berhubungan dengan bidang ilmu yang sedang/akan dikembangkan). 7. Rekomendasi dari dua orang yang pernah membimbing dalam studi dan atau atasan yang bersifat rahasia, bisa dikirim langsung maupun melalui perantara calon mahasiswa pada sampul tertutup.

8. Pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh tim dokter yang ditunjuk (setelah lulus seleksi di Program Pascasarjana Universitas Airlangga). Biaya dibebankan kepada calon mahasiswa.

9. Bagi yang mengajukan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPs) dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi harus melengkapi: a. Pernyataan sebagai dosen tetap dan mempunyai NIP Yayasan pada PTS/PTN yang bersangkutan. b. Mempunyai angka kredit jabatan akademik dosen minimal Asisten Ahli 100.

10.Bagi Pelamar dari Depkes harus memperoleh izin dari Kepala Pusdiknakes Depkes Republik Indonesia. 11. Melampirkan surat jaminan pembiayaan pendidikan bagi mereka yang mendapat bantuan pembiayaan dari sponsor.

12.Melampirkan 1 lembar salinan tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran. 13.Biaya pendaftaran sebesar Rp1.000.000,- diserahkan saat pengembalian formulir pendaftaran ini di Kantor Pusat Penerimaan Mahasiwa baru Universitas Airlangga Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya, sesuai jadwal.

14.Mengisi surat pernyataan yang telah di tentukan oleh Program Pascasarjana Universitas Airlangga (setelah lulus seleksi). Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

Kantor Pusat PMB Unair: Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya Telp/fax. 031-5048654 Email: [email protected] www.pmdk.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

FORM S3-1

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PENDIDIKAN DOKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar : _____________________________________________________ Alamat surat menyurat

: _____________________________________________________ _____________________________________________________

NIP/NRP/NIK (bila ada)

: _____________________________________________________

Karpeg (bila ada)

: _____________________________________________________

Usia

: _____________________________________________________

Bidang ilmu yang diminati : _____________________________________________________ ____________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas) Berkas-berkas

Sudah

Belum

a. Rencana pembiayaan b. Pernyataan Bebas Tugas dari Atasan c. Angka kredit jabatan akademik min. Asisten Ahli 100 d. Surat Rekomendasi Akademik e. Foto

f. Ijazah S1 & S2 yang telah disahkan g. Transkrip akademik S1 & S2 yang telah disahkan h. Hasil karya ilmiah 5 tahun terakhir i. Kuitansi biaya pendaftaran dari bank j. Surat Kelakuan Baik dari Kepolisian k. Surat Jaminan Pembiayaan

JUDUL RENCANA PENELITIAN ________________________________________________________________________________ Halaman 3 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR ________________________________________________________________________________ FORM S3-2

FORMULIR PENDAFTARAN PENDIDIKAN DOKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ____________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________ Alamat

: ____________________________________________________

Pekerjaan

: ____________________________________________________

NIP/NRP/NIK

: ____________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Doktor tahun ________/________ pada program studi

: _______________________________________________________

dengan minat studi

: _______________________________________________________ _____________, __________________

________________________________ (nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Bila permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas akademik, administratif, dan rutin. _____________, __________________

________________________________ (nama & tanda tangan)

Halaman 4 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

FORM S3-3

RIWAYAT HIDUP pas foto 3 x 4 cm

I. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap dengan gelar

: ________________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir

: ________________________________________________

3. Jenis kelamin

: ________________________________________________

4. Agama/Kepercayaan

: ________________________________________________

5. Status perkawinan

: ________________________________________________

6. Alamat korespondensi a. Jalan/kode pos

: ________________________________________________

b. Telpon/fax/hp/e-mail

: ________________________________________________

c.

: ________________________________________________

Kelurahan/desa

d. Kecamatan

: ________________________________________________

e. Kabupaten/kota

: ________________________________________________

f.

: ________________________________________________

Provinsi

7. Pekerjaan/jabatan

: ________________________________________________

8. Instansi

: ________________________________________________

9. NIP/NIK (jika ada)

: ________________________________________________

10. Karpeg (jika ada)

: ________________________________________________

11. Pangkat dan golongan ruang : ________________________________________________ 12. Alamat Instansi a. Jalan, kota, provinsi

: ________________________________________________ ________________________________________________

b. Telepon/fax

: ________________________________________________

c.

: ________________________________________________

E-mail

Halaman 5 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri NO.

JENJANG PENDIDIKAN

1

SD

2

SLTP

3

SLTA

4

Perguruan tinggi

NAMA INSTITUSI

BIDANG STUDI

TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS

KOTA

a. Diploma b. Sarjana c. Profesi d. SP-1/S2 5

S3

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun terakhir) NO.

NAMA KURSUS/ PELATIHAN

1 2 3 4 5

Halaman 6 dari 11 halaman

LAMA (BLN/TAHUN)

TANDA LULUS/ SURAT KET./ TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

III. KEGIATAN ILMIAH 1. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain yang pernah diikuti lima tahun terakhir yang terpenting dan lampirkan fotokopi sebagai bukti. NO.

NAMA

PERAN

BLN/TAHUN INSTANSI PENYELENGGA PENYELENGGARA -RAAN

TEMPAT

2. Maksimum 5 (lima) karya ilmiah yang terpenting dalam lima tahun terakhir. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Bila perlu ditambah lampiran. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

3. Satu karya ilmiah lebih dari lima tahun yang lalu (dilampirkan). Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Halaman 7 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

4. Pengalaman mengajar yang disahkan atasan yang berwenang NO.

MATA AJARAN

PADA FAKULTAS/ UNIVERSITAS

TAHUN AKADEMIK

a. b. c.

IV. KELENGKAPAN LAIN 1. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) BPPs (ditambah pengisian formulir BPPs) Bila tidak diterima BPPs, saya bersedia biaya sendiri Instansi asal calon Pelamar : ___________________________________________ Lain-lain : ____________________________________________________________

2. Pernahkah Saudara melamar pada program pascasarjana sebelum ini? Pernah, pada tahun __________________________________________________ pada Program Studi __________________________________________________ di Universitas _______________________________________________________ Belum

V. RENCANA PENELITIAN (harus dilampirkan) Kerangka usulan penelitian ditulis secara singkat dan jelas dengan bobot setara untuk program pendidikan doktor. Maksimal terdiri dari 10 halaman, meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Judul Pendahuluan (latar belakang, rumusan masalah, tujuan dan manfaat penelitian) Tinjauan kepustakaan Hipotesis (bila ada) Materi dan metode penelitian Daftar pustaka Rencana sumber biaya Calon penasehat akademik (bila ada). _____________, __________________

________________________________ Halaman 8 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR (nama & tanda tangan)

FORM S3-4

KUESIONER 1. Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana Universitas Airlangga. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

2. Sebutkan jumlah buku/buku teks dan tahun penerbitannya, yang Saudara miliki, yang berhubungan dengan bidang ilmu yang Saudara tekuni. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Halaman 9 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

3. Sebutkan makalah terakhir dari majalah internasional yang Saudara baca. Judul

: __________________________________________________________

Pengarang/penulis : __________________________________________________________ Nama majalah

: __________________________________________________________

Tahun penerbitan

: __________________________________________________________

Waktu membaca

: __________________________________________________________

Isi singkat

: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Halaman 10 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ***

Halaman 11 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

FORM S3-5

PEMBERI REKOMENDASI Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/atau atasan Saudara. Sebutkan 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dihubungi untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara. 1. Nama lengkap

: ________________________________________________

Pekerjaan/jabatan

: ________________________________________________

Alamat lengkap

: ________________________________________________ ________________________________________________

No. Telepon/hp

: ________________________________________________

Hubungan dengan Anda

: ________________________________________________

2. Nama lengkap

: ________________________________________________

Pekerjaan/jabatan

: ________________________________________________

Alamat lengkap

: ________________________________________________ ________________________________________________

No. Telepon/hp

: ________________________________________________

Hubungan dengan Anda

: ________________________________________________

Halaman 12 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

FORM S3-6A

FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar

: ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ______________________________________________ 3. Telah mengenal Pelamar selama : ________ tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. NO.

KEMAMPUAN & MINAT

1

Kemampuannya untuk belajar di Program Pascasarjana Prestasi akademik pada studi sebelumnya

2 3 4

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGA T BAIK

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi a. Nama (dengan gelar)

: ___________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: ___________________________________________________

c. Alamat

: ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________, __________________ Pemberi rekomendasi

________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 13 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

FORM S3-6B

FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap Pelamar

: ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ______________________________________________ 3. Telah mengenal Pelamar selama : ________ tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. NO.

KEMAMPUAN & MINAT

1

Kemampuannya untuk belajar di Program Pascasarjana Prestasi akademik pada studi sebelumnya

2 3 4

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGA T BAIK

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi a. Nama (dengan gelar)

: ___________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: ___________________________________________________

c. Alamat

: ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________, __________________ Pemberi rekomendasi

________________________________ Halaman 14 dari 11 halaman

UNIVERSITAS AIRLANGGA Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR (nama & tanda tangan)

Halaman 15 dari 11 halaman