Transfer Ruangan.docx

MR...........

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU Jl. Lasawedi Kel.Coppo Kec.Barru Kab.Barru 90711 Telp/Fax (0427) 2122 e-Mail : [email protected] website : rsud.barrukab.go.id

TRASFER PASIEN RUANGAN TRANSFER PASIEN No. MR : RUANGAN TGL MASUK : Asal Ruang Rawat/Poliklinik : DIAGNOSIS MEDIK UTAMA :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

9. ............................... 10. ............................... 11. ............................... 12. ............................... 13. ............................... 14. ............................... 15. ............................... 16. ...............................

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L/P

TGL PINDAH : Ruang Rawat Selanjutnya : DIAGNOSIS MEDIK SEKUNDER : ALASAN PINDAH RUANGAN : 1. Kondisi Pasien : Memburuk/stabil/tidak ada perubahan 2. Fasilitas : Kurang memadai/butuh lebih baik 3. Tenaga : Membutuhkan yang lebih ahli/jumlah kurang 4. Lain-lain : ....................................................................... .........................................................................(sebutkan) Metode Pemindahan Pasien :  Kursi Roda  Brankar  Tempat Tidur

Mengenal alasan :

 Ya  Tidak Bila Pemberian Persetujuan adalah Keluarga Pasien, Lengkapi isian berikut : Nama : Hubungan :

Peralatan yang menyertai saat pindah :  O2 Portable, Kebutuhan : ......................x/mnt  Suction  Infus  NGT  Kateter Urine  Ventilator  Syringe Pump

Keadaan Pasien saat ini Keadaan Umum : Kesadaran :

Tekanan Darah : ............................mmHg Nadi : ............................x/menit Pernafasan : ............................x/menit Suhu : .............................c

Disabilitas Amputasi

INFORMASI MEDIS Kontraktur Ulkus Dekubetus

Pemeriksaan Fisis : Status Generalis (Temuan yang signifikan) :

Paralisys Gangguan Mental Pendengaran Mental Sensasi Inkotinensia Urine

Pendamping pasien saat pindah : Nama Petugas :

Bicara Pengelihatan Statu Lokalis (temuan yang signifikan) :

Saliva

MR..........

Nama Pasien : Potensial untuk dilakukan Rehabilitasi  Baik  Kurang  Sedang STATUS KEMANDIRIAN

TRANSFER PASIEN RUANGAN No.MR : Tanggal Lahir :

Mandiri

Butuh bantuam

Jenis Kelamin : L/P

Tidak dpt Pemeriksaan penunjang Diagnostik melakukan yang sudah dilakukan (EKG,LAB,DLL)

Aktivitas di tempat Berguling tidur Duduk Wajah Rambut Tangan

...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... Intervensi/Tindakan Yang Sudah dilakukan

Batang tubuh Parineum Ekstremitas Bawah Traktus Digestivus Traktus Urinarius

Hygiene Pribadi

..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... Diet. ...................................................... ......................................................

Ekstremitas Atas

Rencana Perawatan Selanjutnya

Berpakaian Ekstremitas Bawah MAKANAN Jalan Kaki Pergerakan Kursi Roda TERAPI PINDAH : Nama Obat

Jml

Dosis

...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................

Frekuensi

Cara Pemberian

Nama Obat Jml

Dosis

Frekuensi

Cara pemberian

Barru,.................................. Dokter/Perawat yang mengirim

Jam

Dokter/Perawat Yang menerima Jam