Form Pemeriksaan Kesehatan (mcu).docx

Head Office : Jl. Semeru No. 1 (Komplek PT Pindad) Turen Malang 65175 Indonesia Tlp/Fax. : (62-341) 827295,824500 - Tlp/Fax. : (62-341) 827251, 824500

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN Nama

:

Umur (JK)

:

Nomor Tes

:

NO 1

2

th (L/P)

JENIS PEMERIKSAAN Anamnesa : Riwayat Penyakit :  DM  Hipertensi  TBC Ginjal  Hepatitis  Alergi  Alkohol  Narkoba  Merokok  Gangguan Kejiwaan  Riwayat Imunisasi  Riwayat Penyakit Lain  (Khusus Perempuan) : Hamil Kontrasepsi Lama dan Jarang Haid

Dokter Pemeriksa

:

Tanggal MCU

:

Jurusan/Instansi

:

HASIL

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak, Bila Ya : Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak, Bila Ya : Ya/Tidak, Bila Ya :

Ya/Tidak, Bila Ya : G P A Ya/Tidak, Bila Ya :

Fisik :  Tinggi Badan  Berat Badan  BMI  Tekan Darah  Nadi  Suhu

3

Mata :  Visus VOD/VOS  Buta Warna  Funduskopi  Tonometri

4

Telinga :  Kiri  kanan

5

Hidung

6 7

Lidah

8 9

Tonsil Gigi

10 11

Thyroid Jantung

12

Paru – Paru

13 14

Abdomen

KETERANGAN

Cm Kg Kg/M2 mmHg x/menit oC

Pharing

Extremitas  Atas  Bawah

HASIL PEMERIKSAAN

:

KESIMPULAN

:

SARAN

:

Turen, ............................. 20........ RUMAH SAKIT UMUM PINDAD

.............................................................