Form Monitoring Kamar Jenazah.docx

MONITORING PENGENDALIAN INFEKSI DI KAMAR JENAZAH Tanggal/Bulan/Tahun : NO A 1 2 3 4 5 6 7 B 1 2 C 1

Petugas Monitoring :

DESKRIPSI MANAJEMEN LINGKUNGAN Perabot ( meja, almari ) tidak berdebu Plafon, dinding tidak berjamur Tidak ada lawa – lawa di sudut ruangan Lantai bersih, kering dan tidak licin Pintu kaca bersih Peralatan tertata rapi, bersih dan kering Tidak terdapat vector ( misal : lalat, kecoa, tikus dan kucimg) MANAJEMEN LINEN Pemilahan linen infeksius dan non infeksius Pelabelan linen MANAJEMEN LIMBAH Tersedia tempat sampah sesuai kebutuhan (infeksius dan non infeksius dan benda tajam ) 2 Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantong plastic yang sesuai dengan jenis limbah ) 3 Pembuangan sampahsesuai dengan jenis sampah ( infeksius, non infeksius dan benda tajam ) 4 Saluran pembuangan limbah lancar, tertutup dan tidak bau 5 Ada spilkit D APD 1 Tersedia APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron, sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan masker ) 2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi ( jenazah infeksius dan non infeksius ) 3 Cara memakai sudah benar ( tidak menggantung masker di leher, menulis tidak menggunakan sarung tangan ) 4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari / setiap selesai dipakai E FASILITAS HAND HYGIENE 1 Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, sabun dan tempat sampah 2 Ada handrub 3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih F MANAJEMEN KAMAR JENAZAH 1 Tersedia peralatan memandikan jenazah dan perawatan jenazah ( sabun, minyak wangi, kapas dll ) 2 Keranda dalam keadaan bersih, tidak berdebu dan dibersihkan setiap hari 3 Penutup keranda bersih dan dicuci setiap selesai digunakan Keterangan : Ya : ada / tersedia / dikerjakan sesuai indicator Tidak : tidak ada/ tidak tersedia / tidak sesuai dengan indikator

YA

TIDAK

N/A