Undangan Jumantik.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA Jl. Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia, Kec. Pagelaran Utara, Kab. Pringsewu Fajar Mulia, 3 Januari 2016 Nomor : 440/ / 33 / PKMFM / I / 2017 Lampiran : 2 lembar Perihal : Undangan Pembentukan Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) di Tingkat Sekolah

Kepada Yth : 1. Kepala UPT Pendidikan Pagelaran Utara 2. Kepala Sekolah SD/MI/SMP/MTS/SMK …………………………………………… di – Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka mengantisipasi penyebaran penyakit yang disebabkan oleh nyamuk di tingkat sekolah, kami UPT Puskesmas Fajar Mulia akan mengadakan pembentukan kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) di sekolah-sekolah wilayah kerja UPT Puskesmas Fajar Mulia. Kegiatan tersebut akan kami laksanakan pada:

Hari / Tanggal

: Kamis / 5 Januari 2017

Waktu

: Pukul 09.00 WIB s/d Selesai

Tempat

: Aula Gedung Serbaguna Kec. Pagelaran Utara

Mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala Sekolah dapat memberikan dukungan dan memfasilitasi jalannya kegiatan tersebut dengan mengirimkan siswa beserta datanya (format terlampir).

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami, Ka. UPT Puskesmas Fajar Mulia

Elita Yanti, SKM, MM NIP. 19730728 199903 2 006

Lampiran 1

Form Data Kader Jumantik A. Data siswa No

Nama

Jenis Kelamin

Tgl Lahir

Kelas

Ket

Alamat

Ket

Kelas

Ket

1 2 3 4 5

B. Data guru UKS No

Nama

Jenis Kelamin

Nomor Induk

1

Form Data Dokter Kecil No

Nama

Jenis Kelamin

Tgl Lahir

1 2 3 dst

Ket: 1. Mohon supaya dibuatkan Surat Perintah Tugas dari Pihak Sekolah untuk data siswa di atas dan dibawa pada saat kegiatan (contoh lampiran 2) 2. Kader Jumantik berjumlah 5 orang Siswa/i dan 1 orang Guru UKS 3. Untuk usulan Dokter Kecil adalah siswa/siswi kelas 3,4, dan 5 untuk Sekolah Dasar dan kelas 7 dan 8 untuk SMP

Lampiran 2 Contoh SPT

KOP SEKOLAH

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor:……………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama

:

NIP

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

: Kepala Sekolah ………………………………

Dengan ini memberikan Perintah Kepada : No

Nama

NIP/NIS

1

Kelas -

Ket Guru UKS

2

Kader Jumantik

3

Kader Jumantik

4

Kader Jumantik

5

Kader Jumantik

6

Kader Jumantik

Untuk Mengikuti kegiatan pembe ntukan Kader Jumantik (Juru Pemantauan Jentik) tingkat sekolah di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Fajar Mulia pada : Hari/Tanggal

: Kamis / 5 Januari 2017

Waktu

: Pukul 09.00 WIB s/d Selesai

Tempat

: Aula Gedung Serbaguna Kecamatan Pagelaran Utara

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat agar dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab. Dikeluarkan di :………….. Pada tanggal :……………. Kepala Sekolah………………

Nama………………………. NIP……………………..

Lampiran 3

Form Data Dokter Kecil

A. Data guru UKS / Pembina Dokter Kecil No

Nama

Jenis Kelamin

Nomor Induk

Alamat

Ket

Kelas

Ket

1

B. Data Dokter Kecil / Siswa/i No

Nama

Jenis Kelamin

Tgl Lahir

1 2 3 4 5 6

Ket: 1. Dokter Kecil untuk tingkat sekolah dasar (SD/MI) adalah siswa dan siswi kelas 3, 4, dan 5 masing-masing 2 orang data di setiap kelas 2. Dokter Kecil untuk tingkat Sekolah Menengah Pertama (SMP/MTS) adalah kelas 7 dan 8 masing-masing 2 orang data di setiap kelas