Form Self Assesment.docx

FORM SELF ASSESMENT

Nama FKTP Alamat Jenis FKTP Waktu assesment

: Puskesmas Fajar Mulia : Pagelaran Utara : Puskesmas : 31 Juli 2017

No

Nama Diagnosis

Nama ICD X

Kode ICD x

Chlinical Pathway

Dapat tuntas ditangani di Faskes saudara Ya Tidak √

1.

Diabetes Melitus tipe 1

Diabetes insulin dependent

T89

Ada di PMK No.5 th 2014 hlm.483

2

Leptospirosis (tanpa komplikasi)

Leptospirosis, unspesified

A27.9

39

√

3

limfadenitis

Limfadenitis akut

B70

104

√

Kendala

Tidak ada obat : Insulin

Tidak ada pemeriksaan Lab/ penunjang: a. Cek urin b. Cek serologis/darah c. Alat lab rusak

Tidak ada sarana biopsi untuk menentukan penyebab infeksi limfe

4

Abortus komplit

5

Astigmatisma ringan

Unspecified abortus complete, without complications Astigmatisme

H52.2

212

Nakes : Tidak mampu (Sp.B) untuk melakukan biopsi jaringan Tidak ada Sp.PA untuk menentukan penyebab infeksi

√

Tidak ada alkes : USG untuk menentukan sisa jaringan

Nakes : tidak mampu (Sp.OG)

√

Tidak ada obat :

Nakes : tidak mampu

Kacamata

6

Hipermetropi ringan

Hypermetropia

H52.0

214

√

Tidak ada alkes : Bingkai percobaan Set lensa coba Kipas astigmat Tidak ada obat : Kacamata

Nakes : tidak mampu

Tidak ada alkes : Bingkai percobaan Set lensa coba 7

HIV/ AIDS tanpa komplikasi

Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection status

Z21

92

√

Tidak ada obat : ARV

Tidak ada sarana lain : Tidak ada ruang perawatan khusus/isolasi

8

presbiopi

presbyopia

H52.4

218

√

Tidak ada obat : Kacamata

Nakes : tidak mampu

Tidak ada alkes : Bingkai percobaan Set lensa coba 9

Gangguan somatoform

Somatoform disorder

10

Defisiensi mineral

Tidak ditemukan panduan klinis di KMK

F45

387

√ √

Tidak ada obat : Alprazolam amytriptilin Tidak ada pemeriksaan lab : Cek kadar mineral ( kalium, natrium)

Nakes : tidak mampu (Sp.KJ)