Form Laporan Rca Final (1).docx

ROOT CAUSE ANALISYS (RCA)

I.Analisis terhadap KTD :

II.GRADING -

Dampak Risiko Probabilitas

-

RCA

: :

:

III.Tim RCA: -

Ketua : Anggota :

1. 2. 3. 4.

IV.Deskripsi singkat kejadian :

V.Kronologi Kejadian

VI. Faktor Pencetus/penyebab – Trigger (boleh ada/tidak):

VII.Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian a. Faktor-faktor yang terkait langsung :

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian

VIII.Analisis akar masalah

IX.Rencana Solusi :

X.Implementasi tindak lanjut

XI.Pelaporan A. B. C. D.

Rekomendasi pada pimpinan : Dilaporkan kepada : Dilaporkan Oleh : Tanggal :