PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk. BRI Unit : SUKOREJO Kantor Cabang : PONOROGO
KUR MIKRO
FORM PERMOHONAN PINJAM Tanggal Permohonan : No Pendaftaran : Status Nasabah : Nasabah Lama / Baru Pangkal : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
Nama Ymp : No.KTP No.NPWP Tempat/TanggalLahir Umur Alamat(SesuaiKTP) - RT/RW - Kelurahan/Desa - Kecamatan - Kota/Kabupaten - Provinsi Alamat(Domisili) - RT/RW - Kelurahan/Desa - Kecamatan - Kota/Kabupaten - Provinsi
: : : : : : : : : : : : RT / RW : : : :
8. NomorHandphone 9. StatusPerkawinan 10. Nama suami/istriYmp 11. No.KTP 12. Tempat/TanggalLahirPasangan 13. UmurPasangan
: :Menikah/BelumMenikah/Janda/Duda : : : :
Denganini kami menyatakan akan mematuhi ketentuan terkait proses perkreditan yang berlaku di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Dan mengajukan permohonan pinjam sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
JumlahPermohonan JangkaWaktu Pola Angsuran TujuanPenggunaan
: Rp : bulan : : Kredit ModalKerja/Investasi
5.
BidangUsaha
: PEMOHON,
Tandatangan
Tandatangan