Form Kredensial Perawat Pk Ii Anak.docx

FORM USULAN KREDENSIALING PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama

:

NIP/NIK

:

TTL

:

Alamat

:

B. STATUS REGISTRASI No STR : No Ijazah

:

Asal Institusi

:

Tanggal lulus

:

Pendidikan

:

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan D. PRASYARAT KREDENSIAL a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan? .......................................................................................................................................... b.

Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat tersebut. ..........................................................................................................................................

c.

Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan? ..........................................................................................................................................

d.

Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara? ..........................................................................................................................................

e.

Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir. NO

Tahun

No Sertifikat

Penyelenggara

Jenis

f.

Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan No 1

KEWENANGAN KLINIS Pengkajian fisik neonates, bayi, dan anak

2

Diagnosa Keperawatan (analisa, interpretasi data secara akurat)

3

Perencanaan

4

Menetapkan prinsip infeksi nosokomial

5

Memfasilitasi kebutuhan oksigen

6

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

7

Melakukan perawatan luka

8

Mengukur TTV

9

Memberikan obat secara aman dan tepat

10

Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

11

Menentukan pemenuhan nutrisi pada bayi dan anak

12

Menentukan pemenuhan eliminasi pada bayi dan anak

13

Mengevaluasi efektifitas tindakan

14

Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan

15

Melakuka komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu Mendokumentasikan data secara akurat

16 17

YA

E. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal

: ...........................................................

Nama Lengkap

: ...........................................................

Tanda Tangan

: ...........................................................

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama

:

NIP/NIK

:

TTL

:

Alamat

:

Kualifikasi

:

Tanggal

:

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL NO 1

NAMA

JABATAN

BIDANG KEAHLIAN

2 3 C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS 1

Pengkajian fisik neonates, bayi, dan anak

2

Diagnosa Keperawatan (analisa, interpretasi data secara akurat)

3

Perencanaan

4

Menetapkan prinsip infeksi nosokomial

5

Memfasilitasi kebutuhan oksigen

6

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

7

Melakukan perawatan luka

8

Mengukur TTV

9

Memberikan obat secara aman dan tepat

10

Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

11

Menentukan pemenuhan nutrisi pada bayi dan anak

12

Menentukan pemenuhan eliminasi pada bayi dan anak

13

Mengevaluasi efektifitas tindakan

Kemampua n saat ini

Proses kredensial Rekomendasi Review S TS

14

Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan

15

Melakuka komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan

16

Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu

17

Mendokumentasikan data secara akurat

D. REKOMENDASI Rekomendasi

Team kredensial/Mitra bestari/KSKP Nama dan Tanda tangan 1.

......................... 1. ...................

2.

......................... 2. ...................

3.

......................... 3. ................... Perawat Nama : ............................

Catatan

Tanda tangan Tanggal :

: ............................

E. PERSETUJUAN Sub Komite Kredensial

Ketua Nama

: ............................

Tanda tangan

: ............................

Bagian 3 : VERIFIKASI HASIL UJI TULIS

NO 1

PERTANYAAN UJI TULIS

JAWABAN SESUAI YANG TERTULIS

TIDAK SESUAI

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Batam, ………………………………….. TIM Kredensial Asesor

Mitra Bestari (KSKP)

Sub Kredensial

(………………………………..)

(………………………………)

(……………………………..)