Form Indikator Unit Rawat Jalan.docx

RUMAH SAKIT UMUM DELIMA MEDAN

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : ................................................ Tahun : ........................

Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan INDIKATOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

TANGGAL 17 18 19

20

21

Angka keterlambatan pelayanan dokter sesuai ketentuan Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan dokter Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan petugas Angka tunggu di rawat jalan < 60 menit Angka penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB > 60 % Angka terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit > 60 % Angka tidak terbacanya tulisan diagnosa dokter di RM rawat jalan Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis 100 % spesialis Ketersediaan pelayanan rawat jalan Kesesuaian jam buka pelayanan dengan yang sudah ditetapkan Kejadian (KTD, KTC, KNC)

Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan kejadian

Insiden kesalahan identifikasi pasien rawat jalan Insiden tertusuk jarum suntik Insiden pasien jatuh Kejadian ketidaklengkapan identitas pada resep Kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan Insiden pasien syhok post anastesi KPC Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri Lantai licin, rusak, pecah Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Kabel listrik terbuka Tulisan diagnosa pada rekam medik tidak terbaca Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis Emergency kit tidak siap pakai Identifikasi pasien tidak lengkap Permintaan pemeriksaan penunjang tidak lengkap Petugas tidak memakai APD

Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

TOTAL PER BULAN Num* Denum* %

PENGUMPUL DATA

( ...........................................................................)

VALIDATOR DATA

( ...................................................................)

NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan DENUMERATOR : Jumlah populasi RATE (%) : Num / Denum x 100 %