Form Berita Acara Penyerahan.docx

BERITA ACARA PENYELESAIAN PROGRAM KEBENCANAAN

No. Formulir

:

No. IPP/PMP

:

Hari ini, ………………………, tanggal …………………………………… telah dilaksanakan program: Nama Program

: ………………………….……………………………………………

Mitra

: …….………………………………………………………………….

Waktu Pelaksanaan

: ……..…………… 2018

Lokasi Program

:

Jalan

: ……….…………………… RT ……… RW ……

Kelurahan

: ….………….………

Kecamatan

: ……………………..………………………......................................

Kota

: Makassar/Gowa No Telp :

Periode Program

:

(..............................................)

……….…………………………………………………………………….………………………………………………………………. Jumlah Penerima Manfaat : ……….………………………………………………………………….…………………………………………………………………. Contact Person

:

……….………………………………………………………………….………………………………………………………………….

1. Jumlah Penerima Manfaat Penerima Manfaat Lokasi Pelaksanaan

Laki-laki (orang)

Perempuan

Jumlah

(orang)

2.

…………………………….

…………….

…………….

…………….

…………………………….

…………….

…………….

…………….

…………………………….

…………….

…………….

…………….

…………………………….

…………….

…………….

…………….

…………………………….

…………….

…………….

…………….

…………………………….

…………….

…………….

…………….

Jumlah

…………….

…………….

…………….

Kehadiran Stakeholder Nama

Jabatan dan Instansi

…………………………….

…………………………….

…………………………….

…………………………….

…………………………….

…………………………….

3.

Testimoni Nama

Testimoni

Usia Alamat Nama

Testimoni

Usia Alamat Nama

Testimoni

Usia Alamat

4.

Rincian Bantuan No.

Item bantuan

Frek

Qty

…………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

………………….

……………… paket

buah …………………………….

…………………. buah

……………… paket

5.

Catatan Khusus Catatan Khusus

6.

Evaluasi Kegiatan Program berjalan dengan lancar/tidak lancar* (Coret yang tidak perlu). Sebutkan kendala yang dihadapi:

7.

1.

………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.

………………………………………………………………………………………………………………………………….......

3.

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda Bukti Penyerahan Laporan Tanggal Penyerahan :

Verifikasi Data :

Diberikan Oleh

Diterima Oleh :

Ttd

:

:

Panduan Testimoni:

Dokumentasi:

1. PM di foto di dekat dengan identitas program (spanduk/x-

1.

Foto memperlihatkan kegiatan penyaluran dan identitas mitra dengan jelas di setiap kegiatan.

2.

Dokumentasi disusun sesuai dengan urutan kegiatan yang dilaksanakan seperti pembukaan, kegiatan penyaluran,

banner) dengan ekspresi tersenyum 2. Cantumkan nama, usia , dan alamat 3. Sampaikan terima kasih kepada mitra serta pesan kesan

penutup, foto bersama dll. Ambil dokumentasi setiap kegiatan dalam beberapa frame dan sudut yang berbeda. 3.

Sebelum kegiatan, kondisikan kamera dengan kondisi lingkungan tempat kegiatan berlangsung.

atas kegiatan yang berlangsung

4.

Dokumentasikan stakeholder yang hadir maupun memberikan sambutan.

4. Pemberi testimoni minimal 2 orang

5.

Foto harus jelas, tidak blur, menampilkan keadaan yang kondusif, fokus dalam kegiatan yang sedang berlangsung, tidak menampilkan dokumentasi yang tidak mewakili kegiatan

6.

Foto dibuat 2 folder, foto keseluruhan dan foto yang sudah dipilih serta diurutkan sesuai kegiatan yang berlangsung.