Form Berita Acara Penyerahan
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Form Berita Acara Penyerahan as PDF for free.
More details
- Words: 490
- Pages: 4
BERITA ACARA PENYELESAIAN PROGRAM KEBENCANAAN
No. Formulir
:
No. IPP/PMP
:
Hari ini, ………………………, tanggal …………………………………… telah dilaksanakan program: Nama Program
:
……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… . Mitra
:
……..……………………………………………………………..………….…………………………………………………………………. Waktu Pelaksanaan
: ……..……………………………………………………………… 2018
Lokasi Program
: .……………………………………..……….………………………………………(Nama Yayasan)
Jalan ……….……………………………………………………………………………………..………RT…………RW…………. Kelurahan ….………….…………………………………………Kecamatan ……………………..………………………… Kota ……………………………………………………………………………No Telp……………………………………………… Periode Program
:
……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… . Jumlah Penerima Manfaat : ……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… . Contact Person
:
……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… .
1. Jumlah Penerima Manfaat Penerima Manfaat Lokasi Pelaksanaan
Laki-laki (orang)
Perempuan
Jumlah
(orang)
2.
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
Jumlah
…………….
…………….
…………….
Kehadiran Stakeholder Nama
Jabatan dan Instansi
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
3.
Testimoni Nama
Testimoni
Usia Alamat Nama
Testimoni
Usia Alamat Nama
Testimoni
Usia Alamat
4.
Rincian Bantuan No.
Item bantuan
Frek
Qty
…………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
…………………. buah
……………… paket
5.
Catatan Khusus Catatan Khusus
6.
Evaluasi Kegiatan Program berjalan dengan lancar/tidak lancar* (Coret yang tidak perlu). Sebutkan kendala yang dihadapi: 1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
7.
Tanda Bukti Penyerahan Laporan Tanggal Penyerahan :
Verifikasi Data :
Diberikan Oleh
Diterima Oleh :
Ttd
:
:
Panduan Testimoni:
Dokumentasi:
1. PM di foto di dekat dengan identitas program (spanduk/x-
1.
Foto memperlihatkan kegiatan penyaluran dan identitas mitra dengan jelas di setiap kegiatan.
2.
Dokumentasi disusun sesuai dengan urutan kegiatan yang dilaksanakan seperti pembukaan, kegiatan penyaluran,
banner) dengan ekspresi tersenyum 2. Cantumkan nama, usia , dan alamat 3. Sampaikan terima kasih kepada mitra serta pesan kesan
penutup, foto bersama dll. Ambil dokumentasi setiap kegiatan dalam beberapa frame dan sudut yang berbeda. 3.
Sebelum kegiatan, kondisikan kamera dengan kondisi lingkungan tempat kegiatan berlangsung.
atas kegiatan yang berlangsung
4.
Dokumentasikan stakeholder yang hadir maupun memberikan sambutan.
4. Pemberi testimoni minimal 2 orang
5.
Foto harus jelas, tidak blur, menampilkan keadaan yang kondusif, fokus dalam kegiatan yang sedang berlangsung, tidak menampilkan dokumentasi yang tidak mewakili kegiatan
6.
Foto dibuat 2 folder, foto keseluruhan dan foto yang sudah dipilih serta diurutkan sesuai kegiatan yang berlangsung.
No. Formulir
:
No. IPP/PMP
:
Hari ini, ………………………, tanggal …………………………………… telah dilaksanakan program: Nama Program
:
……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… . Mitra
:
……..……………………………………………………………..………….…………………………………………………………………. Waktu Pelaksanaan
: ……..……………………………………………………………… 2018
Lokasi Program
: .……………………………………..……….………………………………………(Nama Yayasan)
Jalan ……….……………………………………………………………………………………..………RT…………RW…………. Kelurahan ….………….…………………………………………Kecamatan ……………………..………………………… Kota ……………………………………………………………………………No Telp……………………………………………… Periode Program
:
……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… . Jumlah Penerima Manfaat : ……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… . Contact Person
:
……….……………………………………………………………………….………………………………………………………………… .
1. Jumlah Penerima Manfaat Penerima Manfaat Lokasi Pelaksanaan
Laki-laki (orang)
Perempuan
Jumlah
(orang)
2.
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
…………………………….
…………….
…………….
…………….
Jumlah
…………….
…………….
…………….
Kehadiran Stakeholder Nama
Jabatan dan Instansi
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
3.
Testimoni Nama
Testimoni
Usia Alamat Nama
Testimoni
Usia Alamat Nama
Testimoni
Usia Alamat
4.
Rincian Bantuan No.
Item bantuan
Frek
Qty
…………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
………………….
……………… paket
buah …………………………….
…………………. buah
……………… paket
5.
Catatan Khusus Catatan Khusus
6.
Evaluasi Kegiatan Program berjalan dengan lancar/tidak lancar* (Coret yang tidak perlu). Sebutkan kendala yang dihadapi: 1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
7.
Tanda Bukti Penyerahan Laporan Tanggal Penyerahan :
Verifikasi Data :
Diberikan Oleh
Diterima Oleh :
Ttd
:
:
Panduan Testimoni:
Dokumentasi:
1. PM di foto di dekat dengan identitas program (spanduk/x-
1.
Foto memperlihatkan kegiatan penyaluran dan identitas mitra dengan jelas di setiap kegiatan.
2.
Dokumentasi disusun sesuai dengan urutan kegiatan yang dilaksanakan seperti pembukaan, kegiatan penyaluran,
banner) dengan ekspresi tersenyum 2. Cantumkan nama, usia , dan alamat 3. Sampaikan terima kasih kepada mitra serta pesan kesan
penutup, foto bersama dll. Ambil dokumentasi setiap kegiatan dalam beberapa frame dan sudut yang berbeda. 3.
Sebelum kegiatan, kondisikan kamera dengan kondisi lingkungan tempat kegiatan berlangsung.
atas kegiatan yang berlangsung
4.
Dokumentasikan stakeholder yang hadir maupun memberikan sambutan.
4. Pemberi testimoni minimal 2 orang
5.
Foto harus jelas, tidak blur, menampilkan keadaan yang kondusif, fokus dalam kegiatan yang sedang berlangsung, tidak menampilkan dokumentasi yang tidak mewakili kegiatan
6.
Foto dibuat 2 folder, foto keseluruhan dan foto yang sudah dipilih serta diurutkan sesuai kegiatan yang berlangsung.
Related Documents
Form Berita Acara Penyerahan
October 2019 29
Form Berita Acara Penyerahan.docx
October 2019 31
Form Berita Acara Dl.docx
May 2020 19
Berita Acara Penyerahan Dan Pemeriksaan Barang.docx
October 2019 9
Berita Acara
June 2020 42
Berita Acara
October 2019 75More Documents from "barang bekas"
Si Akutansi Pada Bengkel
October 2019 22
Form Berita Acara Penyerahan
October 2019 29
Financial Report Ihh Turkey
October 2019 40
Surat Pengurusan Bpkb
October 2019 20
Data Pm
October 2019 23