Fisa Gastro.docx

Universitatea de Medicină și Farmacie Nicolae Testemițanu Departamentul Medicină Internă: Disciplina Gastroenterologie

Șef catedră: Conf. Univ Eugen Tcaciuc Conducătorul grupei : Conf. Univ. – Botnari Vasile

Fișa de observație clinică

Curator: Caducenco Ana, gr. M1333

Chișinău 2018

I.ANAMNEZA  Date generale Numele , prenumele : Pogor Andrei Ivan Data nașterii : 10.03.1983(34 ani) Domiciliul : orașul Dondușeni, str Oleg Koșevoi 8/1 Locul de muncă : în livadă Data internării : 02.02.2018, ora 09:00 Tipul internării: programat Diagnostic la internare: Ciroza ficatului, alte si neprecizate  Acuzele la internare -Sindromul asteno-neorotic( astenie, reducerea potențialului de lucru, insomnie) -Sindromul de durere abdominală( dureri surde în hipocondrul drept) -Sindromul dispeptic(reducerea poftei de mâncare) - Sindromul hemoragipar( hemoragie digestivă superioară)  Istoricul actualei boli : Pacientul se consideră bolnav din luna ianuarie anul curent, cînd a aparut hemoptizia și pierderea conștiinței postprandial. A fost internat de urgență pe 13.01.18 în secția reanimare a SR Dondușeni cu hemoragie digestivă superioară. Pe data de 02.02.18 se internează programat in secția de hepatologie pentru evaluarea diagnosticului și deciderea tacticii de tratament.  Istoricul vieții: Date biografice succinte: Pacientul din copilărie și pînă la majorat s-a aflat la orfelinat. A crescut şi s-a dezvoltat normal. Condiţiile de trai pînă în prezent au fost satisfăcătoare. Este căsătorit, are 2 copii. Activitatea de muncă: A început să lucreze de la 18 de ani. Din factorii profesionali dăunători putem menţiona produsele chimice care le utilizeaza în livadă pentru stropirea copacilor. Gradul efortului fizic este moderat. Gradul efortului intelectual este mediu. Nu a fost întotdeauna respectat regimul de muncă şi odihnă. Nu au fost folosite zile de odihnă şi concedii.

Deprinderi nocive: pacientul nu fumează și nu utilizează droguri, nu consumă alcool . Antecedente personale patologice: la vârsta de 13 ani a suportat HVA. În anul 2000 a suportat TBC, a fost internat și a urmat tratament timp de 6 luni. Anamneza alergologică: Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariţii pe piele, prurit cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substanţe chimice, înţepături de insecte bolnavul le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimbă. Antecedente eredocolaterale: nu se atestă.

II.Date obiective : Starea prezentă a bolnavului              

Inspecția generală: Starea generală: gravitate medie. Conștiința: clară Poziția: activă Aspectul feței: normal Constitutia: astenică Tegumentele și mucoasele vizibile: tegumentele subicterice, uscate, afebrile. Mucoasele sunt moderat umede, fără ulceraţii. Sistemul ganglionar: nu se palpeaza ganglionii periferici. Oasele:dureri la apăsare și percuție absente. Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide). Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu sunt turgescente. Muşchii: grad normal de dezvoltare. Oasele: fara schimbari patologice. Articulaţiile: miscarile sint pastrate.

1. Aparatul respirator. Inspecție:  Nasul : respiratie nazală liberă, aripile nazale nu participă la respirație.  Tipul respiratiei :de tip mixt , frecventa 16 respirații pe minut, amplitudine obisnuită, miscările respiratorii sunt ritmice. Palparea:  Aprecierea simetricitatii respiratiei : hemitoracele participă simetric in respirație. Auscultaţia: Caracterul respiraţiei(zgomotul respirator principal)-în puncte de auscultație pulmonară se determină murmur vezicular bilateral. Zgomotele respiratorii supraadăugate –nu se atestă. Percutie: In plamini percutor sunet clar pulmonary.

2. Aparatul cardio-vascular: Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau a cordului.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Pe membrele inferioare varice - nu se determina. Palparea La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înalt, puternic şi rezistent. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Auscultaţia -Zgomotele cardiace (în focarul mitral, tricuspidal, aortal, pulmonar) sunt sonore, aritmice, clare.

-La palpare se determină pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 72/min, . -Tensiunea arterial: 130/80 mmHg.

3. Aparatul digestiv: Inspecţia -Cavitatea bucală fără miros , mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii. -Dinți de culoare galbuie. Gingiile de culoare roz ,fără semne de hiperemie și secreție purulentă.Valul palatin – mucoasa de culoare roz , amigdalele fără semne de hiperemie. -Abdomenul - simetric, participă în actul de respiraţie. Palpaţia superficială -Abdomenul este moale, elastic, indolor la palpare. Palpaţia profundă-glisanta, topografica după Obrazţov – Strajesco -. Colonul sigmoid,colon descendent, colon transvers, colon ascendent, cecul (unghiul ileo-cecal) la palpare , moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. -Ficatul şi vezica biliară Inspecţia -Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. Palpaţia - Ficatului se palpeaza la sfirsitul inspirului la 3 cm mai jos de arcul costal cu marginea rotungita,semidur. Percuţia Dimensiunile ficatului după Kurlov: 14cm x 10cm x 9 cm. Splina: Se palpează marginea inferioară sub rebordul costal sting, este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă, netedă.

Vezica biliară -Palpare: la palpare în regiunea punctelor dureroase nu se determina durere si marire in volum. Pancreasul Palpare: nu se determină

4. Sistemul urinar: -Micţiunea liberă, indoloră cu frecventa de 4-5 ori/24 ore. Cantitea 2000 de ml, culoarea ușor galbuie. Inspecţia -La inspecţia regiunii lombare hiperemie şi tumefiere nu se determină. Palpaţia -La palpaţia bimanuală a rinichilor senzaţii dureroase lipsesc. Palparea regiunii suprapubiene și pe traiectul ureterelor –fără modificari. Percuţia-Semnul Giordano negativ bilateral

5. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

Diagnosticul prezumtiv În baza acuzelor bolnavului: -Sindromul asteno-neorotic( astenie, reducerea potențialului de lucru, insomnie) -Sindromul de durere abdominală( dureri surde în hipocondrul drept) -Sindromul dispeptic(reducerea poftei de mâncare) - Sindromul hemoragipar( hemoragie digestivă superioară) La fel și date din istoricul bolii : Pacientul se consideră bolnav din luna ianuarie anul curent, cînd a aparut hemoptizia și pierderea conștiinței postprandial. A fost internat de urgență pe 13.01.18 în secția reanimare a SR Dondușeni cu hemoragie

digestivă superioară. Pe data de 02.02.18 se internează programat in secția de hepatologie pentru evaluarea diagnosticului și deciderea tacticii de tratament. Din factorii profesionali dăunători: produsele chimice utilizate la stopirea copacilor în livadă. Din antecedente personale patologice: a fost bolnav de TBC(anul 2000), a urmat tratamend în decurs de 6 luni. Cât și în baza datelor obiective : la inspectie : tegumente subicterice Palparea ficatului +3 cm mai jos de arcul costal,semidur . Dimensiunile ficatului după Kurlov: 14cm x 10cmx9 cm. Stabilim diagnostic prezumtiv : Hemoragie digestivă superioară. Hepatopatie cronică de etiologie necunoscută. III. Planul examinării ulterioarea a bolnavului și rezultatele investigațiilor Planul investigațiilor: 1. Analiza generală a sîngelui. Coagulograma 2. Analiza generală a urinei 3. Analiza biochimică a sîngelui: identificarea sindroamelor citolitic, imunoinflamator, colestatic, hepatopriv (în evaluarea gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică). 4. Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV) 5. Marckeri tumorali: α-fetoproteină, PSA, CA 19-9 (pentru screening-ul cancerului hepatic primar). 6. USG organelor abdominale și Doppler sistemului portal(deteminarea structurii și dimensiunilor ficatului și a splinei, dimensiunile și presiunea venei porte și celei lienale) 7. FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/ gastrice şi pentru evaluarea riscului de hemoragie).

8. Scintigrama hepatosplenică SPECT (identificarea schimbarilor si dimensiunilor ficatului si a splinei, confirmarea sau excluderea cancerului hepatic) 9. Fibroscan(evaluarea fibrozei ficatului) 10.Rx cutiei toracice( excluderea tbc)

Rezultatele: 1. Analiza generala a singelui(05.02.2018) Indice

Rezultatul

Norma

Hb

9,4

12-16 g/dl

Er(RBC)

3,38

3,70-5,0 * 106 Ul

IC

0,87

0,85-1,05

Leucocite(WBC)

2,2

4,0-9,0 * 109 Ul

Trombocite

72,6

180,0-320,0 *109 l

Neutrofile:

3,2

2-5,5

Nesegmentate

4

1-6%

Segmentate

68

47-72%

Eozinofile

0,35

0,30-0,44%

Bazofile

0,61

0-1,0%

Limfocite

24

19-37%

Monocite

4

3-11%

VSH

8

2-10 mm/h

Concluzie : Anemie ușoară(gr I), Pancitopenie.

2. Analiza biochimică(05/02/18) Sdr. citolitic ALT – 28,9 U/L (0-55U/L) AST – 27,7 U/L

(5-46 U/L)

Sdr. colestatic Bil. total – 8,8 mmol/L (3.4-20.5) Bil. Direct – 4,3 mmol/L (0-8.6) FA – 86,9 U/L (40-150) GGT – 56,2 U/L (9-64) Colesterol – 4,6 mmol/L (0-5.2) TG-1,5 mmol/L (0-1.7) Sdr. hepatopriv Proteina tot. – 73,10 g/L (64-83) Albumina – 38,1 g/L (35-52) Protrombina -80 % (70-120) Coagulograma Fibrinogen-1.87 g/dl (2-4) Indice protrombinic -90 % (70-120) INR -1.10 (0.7-1.3) Timpul trombinei- 31.20 sec (15-30) TTPA-30 sec (22-28) Fier-3.0 mmol/l (9-31.3) Concluzie: Patologie hepatica cu scaderea valorilor fibrinogenului. Valori mici a fierului plasmatic datorita pierderilor sangvine.

3. Imunologie-Marcheri hepatici Anti Hbcor - 0,01 HbsAg - 2793.35 (reactiv)

Anti HbeAg – 0,03 Anti HCV – 0.08

Concluzie: Infectie cronică cu HBV

4. Marckeri tumorali Alfa feto proteina – 2.89ng/ml (0-8.78) PSA – 0.28ng/ml (0-4) CA 19-9 – 19.75 U/ml (0-35) Concluzie: nu sint prezente devieri de la norma.

5. USG abdominala: Ciroza hepatică micro-macronodulară, hipertensiune portală, splenomegalie.

6. FEGDS Hemoragie digestivă superioară Forest II, din varice esofagiene st. 2-3.

7. Fibroscan Rigiditate hepatică de 25.5 kPa, stadiul F4(Metavir)

8. Scintigrafia hepatosplenică(SPECT) 07/02/18 Schimbări difuze în Hepatosplenomegaliem.

parenchimul

hepatic,

caracteristice

cirozei.

9. Rx cutiei toracice Cîmpuri pulmonare transparente. Desen pulmonar ușor accentuat. Hilurile accentuate, omogene.

IV. Diagnosticul diferențial

Cauze

Ciroza

Hiperplazie nodulara regenerativa

Pseudociroza

Alcool Virala Colestatica Metabolica

Potogeneza necunoscuta, posibil venopatie in circulatia portala cauzata de tromboza, leziunea celulelor endoteliale sau cauza autoimuna

Chemoterapie sau metastaze de carcinom, in special al sînilor.

Deseori asimptomatic Functii hepatice pastrate cu hipertensiune portala

Complicatii a hipertensiunii portale

Noduli parenchimatosi de hepatocite hipertrofiate la centru si hepatocite atrofiate la periferie

Fibroza si displazie celulara

Manifestari clinice Complicatii a hipertensiunii portale Encefalopatie hepatica Eritem palmar Ginecomastia Stelute vasculare

Histologic

Fibroza extensiva Noduli de regenerare Dezorganizarea arhitectonicii hepatice

USG

Evidentierea micro si Semne de macro nodulilor a hipertensiune portala, parenchimului hepatic, splenomegalie semne de hipertensiune portala, splenomegalie, ascita

Comune cu ciroza, evidentierea formatinilor neoplazice, a metastazelor

Tratament

Tratament etiologic si a complicatiilor hipertensiunii portale Transplant de ficat

Tratament chimioterapeutic Inlaturarea a focarului Tratamentul complicatiilor hipertensiunii portale

Tratamentul complicatiilor hipertensiunii portale si eliminarea cauzelor daca sint identificate

V. Diagnostic Clinic : Luînd în considerație atît datele diagnostiului prezumtiv cît și rezultatele examenelor de laborator (Hb9,4, Er(RBC)3,38, Leucocite(WBC)2,2 Trombocite 72,6, Fibrinogen-1.87 g/dl, Timpul trombinei- 31.20 sec (15-30) TTPA-30sec Fier-3.0 mmol/l, HbsAg - 2793.35 (reactiv) si celor de laborator: la USG si SPECT hepatosplenomegalie, semne de hipertensiune portala, FEGDS Hemoragie digestivă superioară Forest II, din varice esofagiene st. 2-3, la Fibroscan-Rigiditate hepatică de 25.5 kPa, stadiul F4(Metavir) stabilim diagnosticul clinic : Ciroza Hepatica de etiologie virala(HBV), faza de remisie, evolutie lentprogresiva, subcompensata st.Child –Pugh A(7P). Diagnostice secundare:(complicatii/maladii concomitente): Hemoragie digestiva superioara din varice esofagiene(13.01.18) Anemia fierodeficitara gr I (posthemoragica)

VI. Tratamentul Non-medicamentos  Dieta Nr. 5 Trebuie eliminate din alimentatia de zi cu zi prajelile, alimentatia de provenienta fast food, bogata in grasimi animale, ori grasimi hidrogenate si acizi grasi trans, sodiu, precum si semipreparatele, mezelurile ori afumaturile din comert, Dintre legume să nu lipsească pătrunjelul, sfecla roşie, ţelină, varză, ridichi, conopida si broccoli, dovleceii, cartofi copţi, iar dintre fructe sunt recomandate grepfrutul, lămâiia, merele şi fructe de pădure. In general sunt permise toate fructele, in cantitati limitate, dar se recomanda in special fructele de padure-afina, zmeura, catina, merisorul, dar legumele si salatele proaspte, la discretie. Cerealele trebuie sa fie integrale, iar proteinele sa provina din carne slaba, lactate preferabil degresate si nefermentate, peste slab, oua in numar redus, soia si ciuperci de toate tipurile. Nucile, seminte de caise, mugurii de pin si migdalele sunt recomandate a fi consumate crude, neprelucrate prin prajire. De asemnea se se recomanda alimente bogate in grasimi vegetale sanatoase masline, avocado, ulei de peste, seminte de in, ulei de samburi de strugur sau de dovleac.  Dieta bogata in fier pentru ameliorarea anemiei(carne de vita, ficat, sfecla rosie, peste)  Muncă cu efort minim

 Excluderea surmenajului fizic și psihic  Renunțarea la medicamente hepatotoxice, extracte hepatice, fizioterapia cu încălzirea regiunii ficatului, tratament balnear  Excluderea alcoolului Medicamentos:     

Silimarina 420mg/zi, 3 luni(2 ori pe an) per os Pentoxifilin 200 mg x 3ori/zi, 3 luni(2ori pe an) per os Vitamina C sol.inj. 100 mg/ml 5ml N10x10 Ademetionina 400mg/zi 2 sapt(2 ori pe an) Sorbifer 2 comprimate/zi (4-6 luni) pina la normalizarea Hb

VII. Evoluţia bolii: 05-02-2018 Starea generală gravitate medie. Acuza discomfort in hipocodrul drept, astenie, fatigabilitate. Obiectiv din parte organelor interne modificări nu-s: respiraţie veziculară , FR-18/min; tonurile cardiace ritmice, sufluri nu-s, TA- 110/75 mm/Hg, Ps-82 b/min; deglutiţia liberă, abdomen moale, indolor, scaun neregulat. Continuă tratamentul conform indicaţiilor. Tratamentul suportă bine. 06-02-2018 Starea generală satisfăcătoare. Acuză în continuare discomfort in hipocondrul drept. Obiectiv din parte organelor interne modificări nu-s: respiraţie veziculară , FR-17/min; tonurile cardiace ritmice, sufluri nu-s, TA- 110/70 mm/Hg, Ps-70 b/min; deglutiţia liberă, abdomen moale, indolor, scaun neregulat. Continuă tratamentul conform indicaţiilor. 07-02-2018 Starea generală satisfăcătoare. Obiectiv din parte organelor interne modificări nus: respiraţie veziculară , FR-17/min; tonurile cardiace ritmice, sufluri nu-s, TA120/80 mm/Hg, Ps-74 b/min; deglutiţia liberă, abdomen moale, indolor. Continuă tratamentul conform indicaţiilor.

Recomandări: 1. De efectuat endoscopia digestiva superioara cu vizualizarea varicelor esofagiene 2. Consultatia medicului chirurg pentru tratamentul endoscopic al varicelor 3. Test serologic antiHDV, ARN HDV 4. Control la medicul de familie de 2ori/an 5. De examinat ALT, AST, bilirubina, albumina, protrombina, INR 2ori/an 6. Hemoleucograma peste 2 luni in dinamica 7. USG organelor abdominale 2ori/an