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Introducción La voz es la consecuencia de la acción combinada de órganos, músculos, cartílagos, huesos. Es el resultado no sólo de la acción de estos órganos sino del cuerpo en su conjunto, de la postura que adoptemos, de la manera que respiramos, aspectos en que el estado psíquico y emocional de cada individuo juegan un papel importante. Boone Todo el cuerpo se hace sonido en nuestra voz. Y cada zona del cuerpo cumple con su función. El mecanismo vocal es simple en esencia, y sin embargo es complejo porque son muchas las partes que intervienen en él y cada una debe cumplir su función de manera eficaz, en absoluto equilibrio unas con otras. Los trastornos de la voz adquieren toda su importancia cuando se concibe la perdida de la salud en un individuo como la alteración de un parámetro vital, que le causa sufrimiento o incapacidad para adaptarse al medio. La voz es una prioridad del ser humano de la que, a veces, se toma conciencia sólo cuando falta o se altera. Cada tratamiento fonoaudiológico debe adaptarse a las necesidades de cada sujeto, a sus exigencias de uso vocal y a sus condiciones físico-emocionales. Es importante destacar que no puede trabajarse sobre lo que no se conoce: es prioritaria la formación clínica en fisiología y fisiopatología vocal. La valoración de los pacientes con trastornos de la voz debe incluir métodos que contemplen el estudio perceptual, visual, auditivo y acústico. Actualmente los recursos que se aplican para la terapia tienen su correlato directo con el argumento teórico que lo sostiene. No hay recursos específicos para cada patología en particular, hay formas de trabajo (enfoques, técnicas facilitadoras) para ir motivando la funcionalidad laríngea afectada. “El factor de éxito más importante en un tratamiento no es la competencia técnica ni el saber del terapeuta sino sus cualidades humanas”. Le Huche “Nuestra clínica es el producto de lo que nosotros somos, del lugar en el que vivimos, de la política de nuestro sistema de atención sanitaria, del lugar y la forma en que nos hemos formado; de las expectativas de nuestros pacientes y de un conjunto de tendencias personales”. Morrison

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La voz - Fenómeno de expresión - Medio de comunicación - Resultado del movimiento de las CV - Resultado del cuerpo en su conjunto: postura, respiración, psíquico - Resultado de la interacción completa de los sistemas, en el cual c/componente realiza una función, resultado de la acción combinada de músculos, cartílagos, postura, respiración

VOZ Eufónica  parámetros p/definir la “normalidad” de la voz. Se puede adaptar a lo que el medio le impone, a los fines de lo que desea expresar = se ajusta a necesidades -

Timbre audible, limpio, agradable al oído, predominio de armónicos y no de ruido Intensidad adecuada a las necesidades del ambiente Flexibilidad = se ajusta o se adapta a la necesidad y a los fines que quiero expresar Altura tonal = adecuada al sexo y edad.

La función vocal puede presentar alteraciones…

LA VOZ Y SUS PATOLOGIAS

- Las patologías tienen que ser investigadas, estudiadas y tratadas (abordaje terapéutico) p/devolver al paciente la confianza y “normalidad” deseada = no siempre es la eufonía sino a veces la finalidad es otorgarle herramientas para comunicarse, para un mejor rendimiento.

Disfonía

{

}

Voz

Inadecuado, dificultad - Alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades por un trastorno funcional o alteración orgánica de cualquier sistema que interviene en la producción de la voz - Trastorno momentáneo o duradero. - Resultado de la pérdida del equilibrio de los sistemas afectando la calidad de vida de la persona, la percepción subjetiva y la relación con los demás (incoordinación muscular, vocal, respiratoria) - Síntoma de un abuso vocal Alteración en cualidades de la voz  ausencia de flexibilidad entre ellas: - Altura tonal = inadecuada p/la relación edad-sexo - Intensidad = inadecuada (ascendida o descendida) - Timbre = desagradable al oído, incoordinación fonorespiratoria Puede venir acompañada de… - Mala postura (contractura muscular general o local) - Déficit respiratorio - Incoordinación fonorespiratoria Alteraciones de la voz: Irregularidad en onda mucosa Soplo espiratorio - Turbulencia de la corriente de aire q pasa x glotis -

- Más ruido que armónicos - Se distorsionan primero los agudos 2

Causas/etiología - Factor desencadenante = acontecimiento que desencadena el problema. Funcional, orgánico o psicológico. Ejemplo: laringitis, estrés, debilitamiento gral, cambios hormonales - Factor favorecedor = circulo vicioso de sobreesfuerzo vocal. Ejemplo: hábitos del paciente, obligación del uso de su voz (cantante, docente), dificultades psicológicas, alcohol y tabaco, infecciones de la vía respiratoria, exposición al ruido o sustancias químicas toxicas. - Otras: o Problemas alérgicos o Problemas endocrinos (especial// en tiroides) o Trastornos neurológicos o Traumatismos de laringe o Reflujo, acidez Mal uso vocal - Uso inadecuado de la intensidad y el tono de la voz cantada/hablada - Hablar a altas intensidades - Canto fuera del registro - Hablar en lugares amplios c/mala acústica o sin amplificación - Imitar voces alteradas

Abuso vocal Conductas relacionadas c/falta o pobre cuidado vocal en distintas situaciones de habla y canto: - Hablar excesiva// - Gritar - Exigir excesiva// la garganta - Emisión vocal al realizar grandes esfuerzos físicos - Tos constante Síntomas  no todas las disfonías tienen los mismos síntomas › Objetivos: los ve el profesional › Subjetivos: los siente el paciente › Reflejos: se dan a distancia de la lesión Síntomas sensoriales  Sentidos por el pcte o Carraspeo o Tos laríngea no productiva o Progresiva fatiga vocal o Irritación o dolor agudo/crónico de laringe, faringe y alrededores (base de la lengua, cervical, cabeza) o Ardor o Anudamiento de cuello o Rigidez en garganta o Sensación de cuerpo extraño en la garganta

Síntomas auditivos  Sentidos tanto por el pcte como por otros o Ronquera o Gama de vocalización reducida o Cambios de tono: diplotonía o Repetida perdida de la voz o Voz clara en mañana y apagada en noche o Incoordinación fonoresp o Intensidad  o  o Incapacidad de hablar a voluntad y en forma continua en situaciones variables o Sonidos vocales faltantes o inaudibles o Interrupciones vocales o Voz que aparece o desaparece durante el día o durante un periodo prolongado

Síntomas visuales  Se evidencian en el examen laringoscópico, el cual se debe realizar para saber qué ocurre en el aparato fonador = imagen laríngea  Se examinan CV, tonismo, mucosa y coloración o Enrojecimiento o Inflamación o Congestión o Edema en CV o Puede no evidenciarse irregularidades en CV

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Proceso diagnóstico Desde una mirada biológica… -

Signo: manifestación objetiva Síntoma: manifestación de alteración orgánica que aprecia el paciente

Diagnostico = análisis que se realiza para determinar cualquier situación y cuáles son las tendencias. Presuntivo/diferencial

DIAGNOSTICO MEDICO ORL  indispensable p/exploración de la laringe -

Orgánico: no es funcional

Se explora el órgano fonador. Permite poseer la dimensión de la estructura anatómica y su función. Objetivo diagnostico etiológico Debe realizar una buena semiología: examen de nariz, boca, labios, dientes, paladar, faringe, adenoides, velo del paladar, cavum, cavidades sinusoidales, laringe. Se debe precisar: -

Características de las CV Aspecto de CV Movilidad Dimensión Tendencia a la participación de bandas ventriculares durante la fonación Características de vibración

Se llega a él a través de diferentes procedimientos:  Laringoscopía indirecta Método tradicional de evaluación Instrumentos: espejito laringoscópico, espejo de Clark (luz), gasa para sostener la lengua, lamparita de alcohol (encendedor) Procedimiento: el médico calienta el espejo de Clark, sostiene la lengua con la gaza, introduce el espejo hasta la base de la lengua en una dirección de 45°, la luz choca contra el espejito y se refleja la laringe en él. Desventaja: la laringe no funciona de manera óptima Indicación: decir la “e”, ya que es la que más eleva la laringe, aunque también se puede ver con respiración  Fibroscopía Fibroscopía mediante endoscopio bucal rígido se introduce en la boca del paciente, con apertura media, el tubo en la punta tiene luz que ilumina laringe y el ORL capta la imagen (si se conecta a la TV se ve mejor y se puede grabar) Ventajas Da una óptica excelente p/fotografía y estroboscopia, imagen con más nitidez por ser fibra óptica

Desventajas - No es bien tolerado por el reflejo nauseoso - Altera la biomecánica laríngea porque no la vemos en su estado natural ya que no se haya en una condición cómoda; se puede observar solo vocales. 4

Fibroscopia mediante endoscopio nasal flexible tubo más fino es introducido por nariz, llega a la faringe y se aproxima más a la laringe Ventajas - Al realizarlo por nariz informa el estado de las fosas nasales, llega más cerca de la laringe; se evalúa dinámicamente (voz hablada, voz cantada) - Se puede observar patrones anormales del uso - Se puede realizar video

Desventajas - Calidad de imagen menor que la que se obtiene con el endoscopio rígido, menos nítida - Cuando las fosas nasales están obstruidas no se puede hacer el estudio

 Valoración estroboscópica El sistema visual humano percibe hasta 5 imágenes por segundo = el estroboscopio proporciona una fuente de luz parpadeante que permite resolver esta imposibilidad en la visualización de las CV (oscilación 100 a 1000 ciclos por segundo) destellos de luz que permiten frisar la imagen - La Fo de vibración de CV se detecta mediante micrófono en el cuello, información que se trasmite al estroboscopio para controlar el generador de luz - Se observa onda mucosa desde la infraglotis a la supraglotis y también lateralmente - Informa parámetros de vibración y tipos de cierre glótico  Laringoscopia directa Se realiza cuando por diferentes motivos no se puede realizar las anteriormente nombradas (epiglotis encubriente, niños muy pequeños, reflejos de defensa exaltados, etc.) Permite observar con mayor profundidad la laringe, ya que se realiza en el quirófano, con anestesia general o local potente. Se utiliza un aparato llamado laringoscopio, que se introduce por boca y atraviesa la faringe, rechaza hacia la epiglotis (hacia adelante) y de este modo puede observar directa// la laringe  Electroglotografía - No permite establecer diagnóstico, sino que facilita el seguimiento de los progresos de recuperación vocal tras el tratamiento Por medio de dos electrodos situados en el cuello, a ambos lados del cartílago tiroides, se hace pasar a través de la laringe una corriente de alta frecuencia que puede atravesar el cuerpo sin producir lesiones Cdo la persona emite un sonido, la corriente es modulada por las variaciones de impedancia resultantes de la sucesión de las fases de aproximación y separación de los repliegues vocales = la corriente pasa c/mayor facilidad cuando los repliegues están juntos que cuando están separados Esta exploración permite estudiar la función de la laringe en las condiciones fisiológicas del habla espontanea, sin ningún aparato que moleste al paciente. Se utiliza ppal// para el estudio de las alteraciones del habla de origen neurológico o psiquiátrico - A velocidad lenta se observa las variaciones de amplitud y frecuencia del movimiento glótico - A velocidad rápida se aprecia la forma de la onda glótica

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 Electromiografía laríngea - Especial// indicada en parálisis recidivantes con el fin de evaluar una posible recuperación Finalidad = recoger directa// potenciales de acción indicativos de la actividad muscular laríngea mediante la colocación de agujas en ellos. Se accede al musculo vocal (tiroaritenoideo inferior) por vía transcutanea y mediante una exploración laringoscópica se comprueba la correcta colocación de la aguja. Los electrodos permiten obtener un trazado que corresponde a la actividad muscular que se produce cuando se emite un sonido. Con esta exploración se estudian alteraciones neurológicas periféricas o centrales de la motricidad laríngea.  Exploraciones radiológicas diversas técnicas: - Radiografía simple: son las más adecuadas para obtener una imagen de los diferentes elementos laríngeos epiglotis, cartílagos tiroideo y cricoides (donde se pueden observar puntos de osificación) - Radiografía c/pruebas especiales: Maniobra de Valsalva permite ver el relieve de los elementos laríngeos con más nitidez paciente debe hinchar las mejillas con esfuerzo espiratorio mientras se realiza la radiografía p/que se dilate la faringe. También puede realizarse mediante emisiones de vocales U, O que sitúan la laringe en posición especial - Tomografía: procedimiento radiológico que permite eliminar de la radiografía lo elementos situados x delante y detrás de la zona que se desea estudiar. Se obtiene una imagen según el plano de corte. Se aprecia con nitidez el grosor de los repliegues vocales y vestibulares; también se observan los senos piriformes, la tráquea y el cartílago tiroides. Se realizan durante la respiración, en fonación o con maniobra de Valsalva - Radioscopia: permite estudiar los movimientos laríngeos durante la fonación. La imagen obtenida puede trasmitirse a distancia hacia una pantalla de televisión - Radiocinematografía: utiliza la grabación de la precedente exploración y posibilita el estudio de la cinética faringolaringea en el decurso de actos como la fonación y deglución  Tomografía computarizada escáner - Técnica que proporciona imágenes de cortes de estructuras anatómicas - Utiliza un tubo de rayos X conectados a detectores ultrasensibles - Proporciona informaciones precisas acerca de una determinada región corporal que se complementan con la radiografía clásica - En la laringe facilita sobre todo estudia con exactitud la comisura anterior y los tejidos circundantes  Resonancia magnética Se pueden realizar observaciones de numerosos planos en relación con la TC. Además es útil para el estudio de partes blandas

Punto de vista fonoaudiológico = mirada integradora -

Miramos más allá a comparación de la mirada biológica de un medico

Morrison. “Solo se busca aquello que se conoce” = si yo no sé nada de la voz, del órgano, función, etc., no puedo entender que tiene, por eso es necesaria la formación para poder saber cómo evaluar, que preguntar, etc. “No hay 6

nada que pueda sustituir a un clínico informado y conocedor del tema en la valoración de un paciente con un trastorno de la voz” Hirano. “Los clínicos bien entrenados son capaces de determinar la patología que subyace a una voz anormal basándose en su impresión psicoacustica” = aquello que escucho, palpo y veo, percibido por una persona Aguspach. “La voz, como todo sentido, es un fenómeno vibratorio al que como tal, y con los medios adecuados, es posible observar, registrar y medir” Se conoce el estado de la función vocal a través de un…

Proceso diagnóstico

 Consta de Diagnósticos complementarios, relevantes y orientadores - Diagnostico otorrinolaringológico Se complementan - Diagnostico fonoaudiológico - Abordaje terapéutico

}

Anamnesis Voice Hándicap Índex Evaluación funcional Diagnóstico fgico Tratamiento/Abordaje terapéutico

DESDE MIRADA BIOLOGICA terapéutica = rama de las cs de la salud q se ocupa del tratamiento de enfermedades con el fin de aliviar los síntomas o producir la cura DESDE MIRADA + INTEGRAL Fonoaudiología: disciplina de las ciencias de la salud que interviene terapéutica//: - Es imposible pensar en la voz y en su abordaje terapéutico desde un solo enfoque, ya que la voz es un fenómeno multidimensional, influido por diversos factores y que se caracteriza por una variabilidad notable. Esta variabilidad no solo se manifiesta por las diferencias de una voz de un sujeto a otro, sino también en el mismo sujeto, ya que la voz puede adoptar diferentes características según la intencionalidad de cualquier habla, las circunstancias de uso vocal, el estado de ánimo y los aspectos anátomo-fisiológicos. - No hay técnicas facilitadoras para patologías, sino técnicas facilitadoras para cada persona Trabajo en equipo proceso diagnostico interdisciplinario y eficiente: -

Aclara lo que no se conoce a fin de evaluar la gravedad del problema Permite diagnósticos integrales Orienta al camino terapéutico a seguir Integra los recursos técnicos y humanos necesarios Controla el resultado de la intervención profesional Base para efectuar pronósticos

Cada participante del grupo no piensa en su criterio particular sino que reflexiona sobre la totalidad de la situación problemática “una estrategia de valoración interdisciplinaria proporciona un espacio p/compartir observaciones basadas en percepciones de múltiples observadores y constituye la forma más eficiente de alcanzar un consenso inmediato”. Morrison ¿Quién interviene en la problemática de la voz? › › › ›

Otorrino Psicólogo Gastroenterólogo Alergistas 7

› Cirujanos › Neurólogos › Endocrinólogos › Fonoaudiólogo responsable de la evaluación diagnostica de la voz y de la elaboración de un programa de terapia vocal. Debe considerar la individualidad vocal y las particularidades de cada sujeto y conocer aspectos anatómicos (estructuras - funciones) = p/ello requiere de una formación clínica indispensable para la intervención terapéutica de los problemas de la voz (Cómo, cuándo y hasta cuándo actuar?)

Anamnesis = historia clínica - Fecha: permite ver la evolución - Datos personales: › Nombre y apellido › Edad › Domicilio - con quien vive?  para saber la exigencia vocal › Estado civil - hijos › Actividad laboral – antigüedad - carga horaria - ambiente ruidoso › Derivación › Diagnostico ORL? Si no hay se sugiere porque es complementario al fgico - Motivo de la consulta  pregunta abierta, registrar con propias palabras del pcte porque demuestra la emoción - Antecedentes familiares  hay hipoacusia en flia? - Características de la voz › Como siente su voz? › Tiempo de evolución de la disfonía, como varia el problema › Uso vocal: ambientes que frecuenta › Factores de riesgo cambios climáticos (alergias), tabaco/drogas/alcohol, ambiente de trabajo, toma agua/café/mate/picantes › Como influyen las situaciones emotivas en su voz disfonía x emoción › Cuidados vocales › Cansancio al hablar?/Sensación de cuerpo extraño?/Picazón, carraspeo, irritación? › Dificultades en respiración?/Disminución en su intensidad vocal? - Antecedentes clínicos generales si no fue a ORL, gastroenterólogo, endocrinólogo y hay indicio de algo, la fono sugiere consulta. › Gastroenterológicos (problemas digestivos? Reflujo?) › Endocrinología › Antecedentes quirúrgicos (intubación produce problemas a nivel de CV) Se continuó tratamiento? › Alergias (que afecte vías respiratorias) › Antecedentes ORL (otitis frecuente? Audiometría? {si hay hipoacusia puede elevar voz al hablar}) › Antecedentes traumatológicos › Medicación?

}

Permite: -

Recobrar información relevante y pertinente al problema que motiva la consulta Establecer el primer contacto con el paciente Identificar el problema Conocer el desarrollo del problema vocal 8

- Indagar acerca de variedad de factores etiológicos involucrados - Tener una percepción subjetiva del trastorno - Determinar características y condiciones del uso vocal - Conocer antecedentes familiares - Investigar antecedentes clínicos generales - Formular una presunción diagnostica y una aproximación pronostica - Observar postura, modo y tipo respiratorio, cualidades y modalidades fonatorias, resonancia, coordinación fono respiratoria

Voice Hándicap Índex Permite ver cómo el problema en la voz del pcte influye sobre su vida. Realizado por el pcte, se vuelve a realizar cdo sentimos mejoría en él - Parte funcional - Parte física - Parte emocional

Evaluación funcional El objetivo general de la evaluación vocal o examen funcional de la voz es observar, escuchar y estudiar cómo es la voz del paciente y cómo este pone en funcionamiento todos los sistemas y órganos en la producción de “su voz” y cómo se adapta a las diferentes situaciones vocales.

Valoración músculo-esquelética

Valoración respiratoria

Valoración perceptual-acústica

} Coordinación fonorespiratoria ¿Qué evaluamos? - Aspectos de musculatura fonadora - Aspectos respiradores - Coordinación fonorespiratoria - Fatigabilidad - Lugares de tensión - Intensidad - Altura tonal - Calidad vocal/timbre  En ≠ comportamientos fonatorios con distintos recursos

¿Cómo evaluamos? - Observación - Palpación - Medición - Registro de grabaciones - VHI - Tiempo máximo de expiración - Tiempo máximo de fonación - Escalas perceptivas - Cociente S/E - Análisis acústico

Valoración músculo-esquelética - Se evalúa la postura y el estado musculara través de la observación y palpación

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Se observa al pcte: De perfil

De frente

Rodillas: - Adelantadas - Retraídas - Adecuadas

Caderas: - Adelantadas - Retraídas - Adecuadas Hombros: - Adelantados - Retraídos - Adecuados Cuello: - Adelantado - Tenso - Adecuado Cabeza: - En híper extensión - Adecuada Curvatura de la columna: - Lordosis - Sifosis - Adecuada

De espalda Escápulas  separación

De sentado

Pies: - Simétricos - Inclinados - Adecuados Arco del pie: - Pie plano - Adecuado Rodillas: Musc trapecio  tonismo - Rotadas hacia adentro o afuera - Asimétricas - Adecuadas Caderas: - Asimétricas1 - Adecuadas

Pies: - Simétricos - Inclinados - Adecuados Arco del pie: - Pie plano - Adecuado Isquiones tienen que estar bien apoyados

Hombros: - Simétricos - Asimétricos - Relajados a ambos lados Cuello: - En híper extensión - Adecuado Cabeza: - Adelantada - Adecuada

Hombros: - Simétricos - Asimétricos - Relajados a ambos lados Cuello: - En híper extensión - Adecuado Cabeza: - Adelantada - Adecuada

Torso: - Inclinado - Adecuado

Se palpa musculatura de: -

Cuello Cara Base de la lengua Cintura escapular

}

Tenso en disfonía

Valoración respiratoria  Tipo respiratorio: palpación y observación (en historia clínica, hablando o en reposo) Puede ser: -

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Clavicular Abdominal Costal superior Costo diafragmático abdominal  ideal: mayor capacidad de aire

Tocar el iliaco 10

 Modo respiratorio: observación (reposo, lectura, habla) Puede ser: - Nasal ideal en reposo - Bucal - Mixto ideal en habla  Permeabilidad nasal: posibilidad de pasaje del aire para asegurarnos de que pase bien el aire y que las narinas tengan buena apertura Puede ser: -

Permeable No permeable

Prueba de Rosental consiste en realizar 20 respiraciones por cada narina y luego 20 en ambas (se tapa una narina y se realizan 20 resp, luego a la inversa, luego en ambas. Puede pasar que no llegue (no hay perm), que se esfuerce mucho (no hay perm), que sea buena en una y en otra no (hay perm), que sea buena en ambas (hay perm) Cuestiones que dificultan: - Vegetación - Tabique desviado - Alergia (rinitis) - Moco si lo hay, realizar en otro momento - Hipertrofia de cornetes  uno aumentado que generalmente es el medio y dificulta el paso = se extirpa si es muy grande Si hay poca permeabilidad o no la hay  se sugiere visita al ORL o alergista  Tiempo de apnea: tiempo máximo de retención de aire (dar bien la consigna, “hasta que se aguante”) - Ideal +35 seg. - Común = entre 35 y 50 seg (+50 normal)  Frecuencia respiratoria: cantidad de respiraciones se dan en un minuto en normalidad. Observación y palpación. Puede ser: -

Adecuad Inadecuada: aumentada (mayor), lentificada (menor).

Lo más común es la aumentada ya que no alcanza el aire y por eso se respira más Ideal 0 años 5 años 15/20 años 20/25 años 25/30 años 40 años

44 x min 26 x min 20 x min 18 x min 16 x min 18 x min

 Tiempo máximo de expiración máximo tiempo que pueda espirar. Consigna = “tome aire, espire lenta// manteniendo la espiración todo el tiempo que pueda” 11

Controlar c/cronometro. Ideal + 20 seg Puede dar mal por mal tipo respiratorio, baja capacidad respiratoria, baja dosificación (no sabe economizar el aire)

Valoración perceptual - acústica Esta instancia consta de dos momentos  Análisis perceptual  Análisis acústico

Valoración perceptual: Se evalúa perceptualmente:

- Cualidades - Modalidades - TMF (tiempo máximo de fonación) - Coordinación fonorespiratoria - Resonancia - Extensión vocal: cantidad de notas entre lo más agudo y lo más grave que una persona puede emitir - Tesitura: cantidad de notas del más agudo al más grade que una persona puede emitir sin esfuerzo

}

Subjetivo: se utiliza el oído como instrumento

Cualidades de la voz: Tono - Grave - Medio - Agudo Inadecuado: - Desplazado a grave/agudo - Bitonal - Diplofónico - Patrón de vibración de CV - Velocidad de apertura y cierre - Config del aparato vocal - Longitud, tensión y masa de CV: +long, -masa, +tenso = agudo -long, +masa, -tenso = grave - Contextura física (depende tamaño y posición de laringe) Frecuencia (Hz) Adecuado:

Puede ser…

Depende de…

Relacionado acústica// con… Las alteraciones - Uso muscular inadecuado se dan por… - Lesiones que modifican volumen o masa de CV - Modificación en longitud y forma de apófisis vocal - Colocación de la voz - Aspectos emocionales

Intensidad Adecuada: - Media - Fuerte - Débil Inadecuada: -  - 

- Presión subglotica - Amplitud d vibración de CV Referencia: M: 150/300Hz H: 70/200Hz N: 200/400Hz

Referencia: : +75dB

Timbre** Adecuado: - Claro - Oscuro Inadecuado: (muchos términos)

- Áspero - Soplado - Ronco - Tenso - Cantidad de armónicos - Modificado al paso por el tracto vocal

Amplitud – Energía

Armónicos

-

- Exceso de tensión laríngea - Vibración asincrónica de CV: irregularidad en patrón vib - Alteración en masa y config de CV - Rigidez en mucosa - Irregularidad en borde libre - Trastornos neurológicos

Uso muscular inadecuado Enfermedades neurológicas Deficiencia respiratoria Problemas resonanciales Alteraciones auditivas Aspectos emocionales

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**Timbre: se mide a partir de escalas perceptuales basadas en la teoría fuente filtro: GRBAS RASAT - Creada 1969, aplicada 1981 - Traducción al portugués del GRBAS G Grado de la disfonía, “severidad” R Ronquera R Rugosidad: ronquera + aspereza A Aspereza B Soplo S Soplo A Astenia A Astenia S Tensión T Tensión Puntuación de 0 a 3

Modalidades de la voz Inicio Cuerpo Filatura Adecuado: - Paulatino Adecuado: - Sostenido Adecuado: - Paulatino Inadecuado: - Brusco (con Inadecuado: - Breve Inadecuado: - Trunco golpe de glotis) - Tembloroso - Soplado - Soplado (con -  o  de tono -  o  de tono escape de aire) Efecto de Káiser: adecuado que la fonación inicie, se sostenga y finalice paulatinamente Cuerpo Inicio

Filatura

Extensión vocal - Cantidad de notas entre lo más agudo y lo más grave que una persona puede hacer (sin importar la comodidad ≠ tesitura puede haber esfuerzo) - Se evalúa con teclado Tesitura -

Cantidad de notas del agudo al grave cómodamente (sin esfuerzo)

Farías. Promedio normal = 2 a 3 octavas. En disfonía se reduce, casi no se llega a una octava. Resonancia Incompleta: - Nasal - Bucal - Faringo laríngea

Completa: - Suprapalatina indirecta  Mayor rendimiento, menor esfuerzo

Coordinación fonorespiratoria adecuación de la respiración para la fonación Cuando falla… Indicadores: -

Reposición inadecuada del aire Constantes escapes de aire antes, durante y al final de la emisión Esfuerzo al fonar Inadecuación entre la longitud de la frase y la duración del soplo espiratorio Descenso de la intensidad al finalizar la frase Inicio brusco de la emisión 13

TMF y cociente S/E -

Evalúan la eficacia del cierre glótico y la dinámica respiratorio

Cierre glótico: cierre entre ambas CV. Si es incompleto, afecta en la fonación, en el sosteni// de la vocal acortada Dinámica respiratoria: ciclo respiratorio. Movimiento de los pulmones, músculos respiratorios, caja torácica. Interjuego entre inhalación, espiración y cantidad de aire que tomamos

-

TMF Máxima fonación que el paciente puede hacer Se hace gralmente c/vocal “a”

COCIENTE S/E Cociente entre dos fonemas - S: sordo - E: sonoro

Consigna: ser claros “sostener una vocal lo más que pueda en una intensidad y tono que resulte cómodo, sin Consigna: “realice una “s” el tiempo que más pueda”, se toma el tiempo y se anota. “Realice una “e” el tiempo llegar a un esfuerzo” que más pueda”, se toma tiempo y se anota Ideal Adultos + 15 seg. Niños + 10 seg Ideal 1,2 y 1,4 (p/adulto y niño) - Si nos da menor esta alterado la dinámica respiratoria = no hay intervención de cuerdas vocales, contacto cordal. - Si nos da mayor se encuentra alterado el cierre o eficacia glótica

Valoración acústica: -

Cuantifica la información que se obtiene al grabar la señal vocal del pcte Permite visualizar el espectrograma con sus formantes Brinda la imagen de la señal vocal Complementa el diagnostico Documenta la evolución del tratamiento Representa un feedback visual para el paciente

Mide     

Fo Jitter: perturbación de la frecuencia Shimmer: perturbación de la amplitud HNR Energía total

El análisis acústico facilita el estudio de la voz o de sus variaciones, normal y patológica y permite ver y registrar gráficamente el sonido para poder realizar un análisis detallado. Nos deja un registro, tenemos guardada la voz del paciente digitalmente para poder mostrársela al paciente avanzado el tratamiento y también en ese momento para mostrarle las dificultades que tiene o no. Permite que el paciente vea algo más gráfico y claro, ya que la voz, la respiración es algo tan subjetivo. ¿Qué necesitamos p/hacer el análisis de la voz? a) Micrófono - Unidireccional (respecto a cómo toma el sonido: una sola dirección de entrada del sonido. Esto también ayuda a suprimir un poco el ruido ambiente de la sala, el cual debe ser menor a 40 dB) - Dinámico (tiene que tener una respuesta frecuencial que coincida con lo que se va a grabar) 14

- Debe quedar perpendicular a la boca al momento de emitir, a una distancia de aprox una mano. - Cuanto + simple el micrófono = Mejor es para análisis acústico porque registra lo + naturalmente posible la voz. - Debe tener especificada la respuesta frecuencial = conocer cuál es la respuesta del micrófono a las diferentes frecuencias. Lo ideal es que uno recoja frecuencias entre 50 Hz El micrófono puede variar su predisposición a la grabación, por eso debemos prestar atención a lo que hace el paciente cuando emite y si la emisión es realmente la voz que yo veo habitualmente en él. b) Computadora: con un sistema operativo que sea compatible con el programa (ANAGRAF funciona mejor con Windows 98, XP, Vista). c) Placa de sonido: - Preferentemente externa para tener controlados los niveles de intensidad que se manejan en la grabación. - Tiene entrada de sonido, se enchufa al micrófono y tiene salida de sonido. Se puede regular el volumen de entrada y de salida. - Dan una calidad de grabación diferente a la que da una placa propia de la compu. Pero si no tengo, y la placa de sonido de mi compu es buena, es fiel, puedo usarla. - Debe cumplir con tener más de 90 dB de RANGO DINÁMICO (rango entre mín y máx que capta. El registro que haga puede variar entre esos 90 dB) y más de 90 dB de RELACIÓN SEÑAL-RUIDO (de la emisión, NO del ambiente. Al tener + de 90 dB de relación, el ruido no me va a atenuar tanto la emisión). Se tiene referencia de h/qué intensidad capta el rango dinámico. d) Parlantes o auriculares: Para nosotros ir controlando la grabación del paciente. e) Programa de análisis (ANAGRAF: Ing. Gurlekian; Praat: Boersma y Weenink) ESPECTOGRAMA: Es una representación tridimensional (tres ejes: t, f y energía) que muestra el aumento de concentración de E para las f de resonancia-formantes (en qué f está el formante y cuánta E usó el tracto vocal para hacer ese formante). Muestra las mayores concentraciones de E para las f de resonancia. TEOREMA DE FOURIER: “Toda onda periódica, por compleja que sea, puede representarse como la superposición de vibraciones periódicas simples, cuya f fundamental es la f de repetición de la onda”. Es decir que el análisis de Fourier permite determinar los tonos que componen la onda y el proceso inverso, es decir, la síntesis de Fourier, permite reconstruir la onda compleja a partir de las ondas simples (sonido puro). Nos permite desglosar esa onda para ver cómo está compuesta y la síntesis nos muestra cómo esa onda compleja, superpone a las otras simples. Sonido puro se vuelve complejo cuando empieza a pasar por el tracto vocal. FRECUENCIA: Medida de la rapidez de oscilación de una onda. Cantidad de Ciclos por segundo. Su correlación subjetiva es la altura tonal. FRECUENCIA FUNDAMENTAL: Frecuencia + baja de un sonido complejo, F de… de las cv. Se cuantifica el número de aperturas y cierres de la glotis. ARMÓNICOS: En una señal periódica, son las f múltiplos enteros de la f fundamental. FORMANTES: Frecuencias naturales de resonancia del tracto vocal. En cada parte del tracto hay una frecuencia natural específica de resonancia (este actúa como filtro ya que permite el paso de algunas f que amplifica, y NO de otras que amortigua)  Frecuencia que emití, coincide con la frecuencia natural del resonador: se amplifica; si NO coincide: se amortigua. Si se amplifica, hay mayor aprovechamiento de la E de ese resonador, porque sonido se amplifica sin ningún esfuerzo.

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Las f a las que se producen los formantes dependen de: -

LONGITUD total del TRACTO FARÍNGEO-ORAL. POSICIÓN de los estrechamientos o constricciones en el TRACTO. GRADO de los estrechamiento.

F1, F2, F3: dan inteligibilidad al habla. Información específica del fonema de la letra. De acuerdo a la distribución del formante, sé que es una “a”, “u”, etc., sin escucharlo, solamente con ver el gráfico. Se habla del valor numérico: cuánto me da F1, F2, F3. La coloración clara/oscura en el espectrograma es otra cosa. F4, F5: dan los matices personales y contribuyen a dar la calidad vocal única y distintiva de cada individuo. Se ve cuando se realiza un mejor aprovechamiento y colocación de la voz.  ¿De qué depende c/u de los formantes? F1: su nivel es inversa// proporcional a la altura de la lengua respecto al paladar y al grado de apertura mandibular. Cuanto + cerca del paladar y más cerrada la mandíbula = Menor el valor de F1. F2: depende del grado de anteriorización o posteriorización de la lengua. Cuanto + ant = + elevado el formante. F3: depende de las dimensiones de la cavidad (tamaño) que se forma por delante del ápex lingual. Cuanto + pequeña es, + agudo es el formante. F4 y F5: varían con la anchura y longitud del tracto vocal. Cuanto más corto y estrecho el tracto = más agudos los formantes. Valores de referencia para c/u de las vocales (valores a los que deberíamos encontrar a c/u de las vocales):

Alargar el tracto vocal (protruir, adelantar, labios y bajar laringe) hace bajar todas las formantes oscureciendo el color de la voz; y acortar el tracto vocal (retraer comisuras labiales, subir la laringe) eleva todas las formantes produciendo un timbre + claro.  Los formantes se caracterizan por sus valores de: - Frecuencia - Ancho de banda: Relación entre armónicos de la Fo y las f de resonancias impuestas por las cavidades. Es el valor en Hertz correspondiente a la ≠ de frecuencias que se obtienen al descender 3 dB del valor máx del pico del espectro (esto lo hace el programa). Si el pico no me coincide con el armónico, tomo otro armónico y desciendo desde ahí: el ancho va a ser mayor (no coincidió la frec con la frec de resonancia, se atenuó: onda más chica, + ancho). Cuanto MENOR es el ancho de banda = MEJOR aprovechamiento de la E voy a tener = MAYOR coincidencia de la Fo con la frec de resonancia del resonador (de lo contrario sería una voz + apagada, porque no se amplifica). - Energía: Representación de la onda basada en la sumatoria de los valores de la amplitud al cuadrado de todos los componentes de frecuencias durante un corto tiempo. Se mide en dB y caracteriza la sonoridad. Tiene que ver con la amplitud. Se relaciona con el valor subjetivo: intensidad. - Duración

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GRÁFICOS

Cada rayita es un armónico, y donde se hace el pico está el formante: como se amplifica (porque coincide con la f de resonancia natural), se genera el pico. Los otros picos pueden ser otras frecuencias que están amplificadas en el tracto porque se usa otra posición diferente. Pero para nuestro análisis solo buscamos estos formantes.

F1 en azul, F2 en rojo. La “o”, al ser tan grave, a partir del formante 3, no puede percibirse bien en el gráfico.

FORMA DE LA ONDA: Representación de la señal acústica continuamente variable de amplitud y frecuencia. Veo cómo comienza, cómo se sostiene y cómo termina la emisión. Puede ser regular o irregular, puede haber mucha saturación (quizás por el micrófono, etc.). La amplitud de la forma de onda coincide con la CURVA de la ENERGÍA (debería representar el efecto Káiser) JITTER: Medida de variabilidad del período glótico o Fo, ciclo a ciclo, sin tener en cuenta los cambios voluntarios de la misma (el programa nos da el valor, no tenemos que calcularlo). - Para hacer el cálculo va a tomar la CURVA de la Fo, desde que inicia h/que termina. - El programa divide esa señal en ciclos para analizar cómo está (ciclo de la onda). Analiza cómo está un ciclo con respecto al otro, y el otro, etc. - Valor de Jitter alterado: cuando Fo cambia por ej. en una bitonalidad (varía de ciclo a ciclo). No quiere decir que porque tenga por ej. un tono desplazado al grave, tenga un Jitter alterado porque evalúa la variabilidad, cuánto cambia la Fo de este ciclo al sgte. - Hay distintos Jitter porque c/u analiza una variabilidad diferente: por ej uno es el PPQ5, es decir que toma 5 ciclos y los compara desde el medio y h/un lado y al otro. El anagraf toma todos los ciclos y da un promedio. SHIMMER: Variación de la amplitud del sonido ciclo a ciclo. Alteración en INTENSIDAD y CUERPO de la EMISIÓN (modalidades). -

Se ve en CURVA de AMPLITUD o ENERGÍA. Anagraf tiene un solo Shimmer, y Praat tiene 5: Varían en la extensión que toman. Alteración en las modalidades de las voces: por ej: una voz con cuerpo tembloroso.

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HNR – ARMÓNICO vs RUIDO: Relación existente entre el sonido emitido y el ruido generado por el propio paciente q se superpone a la señal del habla. - Compara la señal de tono de un sonido que hay de la voz con la señal de ruido que hay en esa voz, y te da un número en función de si hay + ruido o + sonido. Dice si hay ruido o hay sonido. - Ej: alteración tímbrica que produce ruido: ronquera (timbre ronco), voz muy soplada genera mucho ruido.

PRAAT  Ventanas de gráficos:  Forma de onda  Espectrograma, Fo, curva de E: o Se analiza timbre o Fo: línea en azul o Armónicos: líneas negras/grises. o Energía: línea amarilla  Veo modalidades fonatorias, regularidad de la onda. o Formantes: líneas rojas. Cuento cuántos formantes tengo (se cuenta de abajo h/arriba)  Ventanas de valores numéricos:  Jitter (local, local absoluto, RAP, PPQ5 = los q + se usan)  Shimmer (local, local en dB, APQ11)  HNR  Fo = en qué f promedio emitió el paciente. Ej: en curva de E, cuerpo tembloroso puede deberse a voz soplada. Fo azul: debería ser una línea relativamente recta, pero si no es así, puede verse por ej bitonalidad. ESPECTROGRAMA: -

Banda estrecha. Análisis de la voz. Banda ancha. Análisis del habla.

ARMÓNICOS  Menos color (si es gris) tiene menor E (por ej cuando emisión es soplada). Se pueden cuantificar: contar cuántas líneas se ven bien nítidas desde abajo h/arriba. Se relaciona según cómo estén los formantes. Mayor coincidencia armónicos – formantes (coloración, etc), mejor va a ser el sonido. -

¿Tiene buena coloración? ¿Está bien dibujado, bien marcado? ¿Está completo, cortado? ¿Coincide con lo que escuchamos en la voz? = Si NO coincide con lo que percibimos, vemos si hay error en la grabación, en los elementos, el ambiente.

Regularidad del formante, de la Fo = NO hay tanto ruido en voz. Por ej: el formante se ve “+ homogéneo” en el gráfico. F1  Nasalidad = Veo doble contorno o muy descendido en el gráfico. Análisis cuantitativo  Jitter  Shimmer  HNR (sólo se da el valor de la “a” porque es el que + se usa)

Análisis cualitativo  Características OBJETIVAS: o Parámetro físico o Variación acústica  Características SUBJETIVAS: o Correlato psicoacústico 18

Valores de referencia del Praat Jitter (local): <1,040% Jitter (local absoluto): <83200 Jitter RAP: <0,680% Jitter PPQ5: <0,840 Shimmer (local): <3,810% Shimmer (local en dB): <0,350 Shimmer APQ11: <3,070 HNR: >16dB vocal /a/ >40dB vocal /u/

Diagnóstico fonoaudiológico  Funcional: investiga la función vocal en toda su complejidad  Integral: - No se limita a la descripción sintomática del problema vocal. - No solo informa de las condiciones en las que se encuentra el sistema emisor, sino también brinda

datos referidos a los demás sistemas que intervienen en la producción de la voz.  Sistematizado: se recurre a una serie de procedimientos (pasos lógicos) que buscan datos relevantes, cuya significación posterior tendrá proyección en el pronóstico y tratamiento  Jerarquizado: debe contener y jerarquizar aquellos componentes del proceso que dominan el cuadro NO pongo los resultados de las evaluaciones que dieron bien excepto en las cualidades Lo más conciso posible 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Estado de las cualidades de la voz Estado de las modalidades afectadas Modo y tipo respiratorio afectado Ausencia de coordinación fono-respiratoria Estado muscular afectado Resonancia alterada

» IMPORTANTE porque a partir del diagnóstico se desprenden los objetivos terapéuticos

Tratamiento fonoaudiológico - abordaje terapéutico Debe haber coherencia/coordinación entre la evaluación, recursos y objetivos A partir del diagnóstico fgico y ORL ABORDAJE TERAPEUTICO - Tiene que ver con las condiciones del profesional  Empatía  Formación  Experiencia  Creatividad - Objetivos  Normalizar la función vocal  Mejorar la comunicación  Prevenir la complejización del cuadro  Reabsorber el nódulo

-

Verbos en infinitivo Cortos Coherentes Generales a dónde apunto c/tratamiento Puntuales  detallados 19

 Normalizar la imagen laríngea  Brindar un modo y tipo respiratorio adecuado  Etc. - Características:  Es pertinente al paciente, su edad, personalidad…  Es integral  tiene en cuenta todos los sistemas, no solo el emisor  Es dinámico  Es eficaz

Pautas de higiene vocal  Carraspeo y tos: implica un golpe de CV que solucionara el problema de manera aparente, ya que sentirá menor mucosidad o disminución de la sensación de cuerpo extraño que durara milésimas de seg. En cuanto continúa hablando, la sensación volverá igual o peor que anteriormente. Cada golpe puede dañar aún más a los delicados tejidos  No gritar o hacerlo con una buena técnica si es necesario. Los gritos empeoraran la disfonía y no son necesarios para la comunicación efectiva.  Comunicación en entornos ruidosos: el sujeto se verá obligado a elevar la voz para poder ser escuchado, lo que lo llevara al grito  Uso de la voz simultáneo a actividades de esfuerzo: la laringe es el centro de fuerzas y se produce un cierre glótico que se efectúa para almacenar aire pulmonar. Si acompaño a ese sobrecierre cordal con fonación, podrá lesionar las CV  Imitación de voces: acciones musculares forzadas pueden lesionar el sistema de producción vocal  Voz susurrada: causa mayor esfuerzo vocal  Uso de la voz durante procesos de enfermedad: si el paciente atraviesa laringitis/faringitis, debe efectuar reposo de la voz  Evitar uso de productos nocivos: cigarrillos, drogas, alcohol  Exceso de habla: reducir la cantidad de habla a lo necesario  Uso excesivo del teléfono: se sugiere al paciente que utilice las modalidades de manos libres y que limite el tiempo de habla  Tomar agua  Hora de descanso: mínimo 6 hs

RECURSOS terapéuticos Músculo-esqueléticos: o o

RELAJACIÓN (de la zona tensionada y contracturada) DISOCIACIÓN (tomar consciencia de c/parte del cuerpo; saber cuál muevo, etc)

 Previo a todo ejercicio se debe realizar una ADECUACIÓN POSTURAL. Esta puede ser de: → Sentado → Acostado:  Hacerse bolita

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→

        

Parado:  Sensación de “piolín” (de que algo me eleva desde mi cabeza)  P/que tome consciencia de la postura correcta: pedirle que apoye sobre la pared: la cola, las escápulas, etc. Pelotita de tenis Movimiento circular de los hombros (ambos a la vez; uno por vez) Persiana: Relaja músc del cuello y espalda (a algunas personas no las relaja) Inclinar cabeza hacia un lado y en esa posición debe elevar el mentón (p/realizar correcta// la relajación) Péndulo: Relajo músc del cuello. Bostezo: Relajo músc de la cara y laríngeos (porq baja la laringe) Masticación Masoterapia Decirle que sienta que los músc de la cara “le pesan”

Respiratorios: OBJETIVO: Fundamental// trabajar la COORDINACIÓN RESPIRATORIA mediante:          

Mejor CAPACIDAD RESPIRATORIA (exigir un poco + al pulmón p/espirar) El trabajo de la DOSIFICACIÓN DEL SOPLO Inspirar en 2 tiempos, espirar en 3 (luego espirar en 4, en 5.. etc) Inspirar en 4 y espirar en 8 (duplico el t en la espiración) Inspirar en “X” tiempo y espirar diciendo: meses del año, días de la semana o números. Espirar el aire a través de un sorbete. Para agregar IMPEDANCIA: (En espiración siempre acompañar con: BUEN APOYO RESP, y además, costillas y estructuras en posición espiratoria) Espirar con sorbete en agua (“generando pocas burbujas”) Emitir una “s”; Emitir una “f” (fricativos) Soplar una vela sin apagarla (buen recurso p/niños) Soplar un autito o una pelotita de telgopor (niños)

Trabajar FUERZA del SOPLO:  Soplar contra la pared un papel, luego una cartulina y luego un cartón, manteniéndolos así contra la pared (se va aumentando el peso del material, por lo q será necesario usar c/vez + fuerza). Trabajar el TIPO RESPIRATORIO: (P/mayor dominio del tipo: saber cuándo la resp está alta, baja).  Colocar faja o manos (p/concientizar la zona)  En jarra o cruzado de brazo: Abrazarse a él mismo, respirar profundo  Trabajar en diferentes posiciones: Por ej Acostado: (decúbito dorsal, etc): Acostarse, de costado respirar y que sienta las costillas  La contracción del diafragma: Colocar mano del paciente en diafragma y pedirle que inspire simulando un susto (así siente contracción del diafragma)  Aclaración: NO pedir que tome aire profundo porq siempre tiende a una resp costal sup Trabajar el MODO RESPIRATORIO:  Aclaración: Respirador bucal segura// tenga los músc de la zona de la boca hipotónicos (porq siempre los dejan relajados) por lo tanto trabajo lo muscular en: LABIOS, NARÍZ, MEJILLAS  Estimulación NASAL: tomar aire por la narina y luego por otra. 21

 Sostener con la boca un papel, mientras hace sus tareas cotidianas en la casa (así respirará por nariz)  En lectura: marcar bien las pausas.

Emisión: -

Farías: Métodos y técnicas (cap 5) Menaldi: Trata//, técnicas, etc (Cap 14) Morrison: Trata// de los trastornos de la voz (Cap 4) Boone: Técnica que facilita la terapia vocal Le Huche: (Cap 3 del tomo 3)

Ejercicios de TRACTO VOCAL SEMIOCLUIDO (Ingo Titze): p/ELIMINAR HIPERFUNCIÓN Propone semioclusión p/que fonación sea + suave y menos tensa (contacto cv menos tenso, emisión + fluida), es decir que los articuladores se colocan de determinada forma. Se busca generar: o o

Aumento de la P intraoral Expansión torácica

P/disminuir la f de contacto de las cv a) b) c) d) e)

“B” prolongada (bilabial “b”) Fonación en pajita Ejercicios vibratorios Humming o método masticatorio Vocalizaciones con “U”

a) “B” PROLONGADA (BILABIAL “B”) - CONSIGNA: o Realizar una “B” con los labios en contacto pasivo o Arcadas dentarias apenas separadas o Mejillas infladas - VARIANTES: Emisiones cortas o largas; Variaciones tonales subiendo o bajando, haciendo glisando; Tamb se le puede pedir que ponga su mano p/aumentar IMPEDANCIA (aumenta P intraoral) - PRODUCE: Relajación en musculatura orofacial; tamb trabajo la extensión h/los agudos. b) FONACIÓN EN PAJITA: - CONSIGNA: o Fonar en un sorbete (cv suenan de forma + fluida) - VARIANTES: Puedo hacer variaciones tonales o sostener emisión (se puede usar diferentes diámetros y largos de tubitos: menos diámetro y mayor largo provoca mayor IMPEDANCIA). c) EJERCICIOS VIBRATORIOS: - CONSIGNA: o Realizar emisión mientras: con los labios en contacto los hago vibrar o hago emisión (con una “R”). o Debe ser bien relajado. Si no le sale al paciente: ir intentando de a poco. - VARIANTES: Puede ser LABIAL, LINGUAL, SONORO/SORDO. - PERMITE: Aproximarnos a los agudos. d) HUMMING O MÉTODO MASTICATORIO: - CONSIGNA: Decirle al paciente que simule una masticación grande, NO tensa sino relajada, luego..

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- Agregar emisión: cuando sale fluido, pedirle que “entre abra” la boca, emita y le va a salir sonido “como una vocal”. - Masticación c/vez + chica h/final// llegar a la fonación. - VARIANTES: Se le puede en la emisión pedirle palabras; - PRODUCE: Aumento de la P intraoral; Permite emisión fluida; Trabajar RESONANCIA; Suavizar inicios vocales. e) VOCALIZACIONES CON “U”: - CONSIGNA: o Generar posición articulatoria de la “U” (es la vocal “+ fácil”, luego le sigue la “O” y luego la “A”, por lo que se trabaja mucho con esta, con la “U”, en emisiones vocálicas). TÉCNICA DE BOSTEZO-SUSPIRO: -

CONSIGNA: o Realizar bostezo y luego introduzco suspiro: o Apertura bien grande de la boca o Lengua permanece en el piso o Tomar bocanada de aire mientras lengua busca retraerse o Hago un suspiro relajado - VARIANTES: Que termine emitiendo una palabra. - PERMITE: › Descender laringe › Abre zona supraglótica › Genera disminución en la ADUCCIÓN glótica y por ende FONACIÓN + FLUIDA. › Suaviza inicios vocales bruscos FONACIÓN INSPIRATORIA - CONSIGNA: Fonar mientras inspiro. - VARIANTES: Hago sonido inspiratorio y luego lo hago fonar en espiración (de esta forma mantiene una fonación relajada) - PERMITE: Mayor apertura de la zona supraglótica; Se abre toda la laringe y cv se ponen en contacto; muy usado en la FONACIÓN DE BANDAS (cuando bandas ventric se aproximan entre sí). - Aclaración: se debe tener mucho control respiratorio y muscular. FONACIÓN SOPLADA O VOZ CONFIDENCIAL: - CONSIGNA: Hablar lo + bajo y suave posible (“hace de cuenta que me querés contar un secreto”) - PERMITE: Trabajar la intensidad; Fonación menos tensa; P/suavizar inicios vocales bruscos. - Aclaración: NO susurro; Digo pocas palabras por fonación porq se larga mucho aire, gasto + aire que lo habitual; NO debe exigirse p/terminar oración si le falta aire p/terminar; NO usar en voces muy sopladas porq promuevo esa característica. VOZ SUSURRADA (profe no la usa porq para ella tensa la voz) - CONSIGNA: Hablar en susurro  NO hay fuente glotal, NO hay sonido glótico - PERMITE: Trabajar intensidades aumentadas; Recurso p/determinadas cirugías; Disminuir tensión fonatoria. - Aclaración: Controlarlo mucho por las tensiones musculares (palpar mientras lo hace). EJERCICIOS DE FUERZA (en disfonías funcionales practica// NO se usa)

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SONIDOS FRICATIVOS (f, s, “sh”) - CONSIGNA: Hacer una “s” o “f”.. - VARIANTES: Agregar sonido ayuda a lograr fonación + relajada y luego pedir emisiones de manera “+ natural” p/que copie el patrón. - PERMITE: › Dosificar soplo (ayuda en la coordinación fonoresp) › Suavizar inicios vocales bruscos VARIACIONES DE INTENSIDAD Y DE TONO - PERMITE: Hacer que el paciente tome consciencia p/que diferencie bien qué es variar el tono y la intensidad. - RECURSOS:  Pedir mismo sonido variando intensidad.  ESCALAS: - Hacer de a 2 tonos, y c/vez voy aumentando en cantidad de tonos (dibujo de escalerita) - Glisando (ascendente y/o descendente) - Glisando + tonos (escalerita), tono + glisando, glisando y mantengo emisión en = tono. - Melisma (pequeña variación que sube y vuelve a bajar): con emisión continuada o de a tonos. - Vocales + consonantes - PERMITEN: Paciente que no llega a los agudos, lo hago trabajar escalas ascendentes; Si no llega a los graves hacer descendentes y trabajar + la “o”, la “u”.  Ejercicios vibratorios  Vibratorios + “b” prolongada: los combino. Por ej: hago una “r” en glisando.  FALSETE (Registro + agudo): muy controlado, máxima elongación de las cv.  FRITO (Registro + grave): debe ser relajado, hacerlo con la boca bien ahuecada  Ayuda a ELIMINAR TENSIONES y para personas que tienen el tono muy agudo (se usa mucho).  SALMODIA y MONODIA  Reducen esfuerzo vocal, ataques bruscos y suaviza emisión.  CAMBIOS POSTURALES (emitir en diferentes posturas?)  DIFERENTES LECTURAS  UTILIZAR los ACTOS REFLEJOS (risa, tos, y que continúe con emisión; esto nos muestra su tono normal)  MURMULLO  Reducción del habla Ejercicios de RESONANCIA  (agregar ejercicios de resonancia)

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Clasificación de las disfonías |Disfonías funcionales| Alteración de la función vocal mantenida funda// por trastorno del acto vocal = generadas por/a partir de un uso incorrecto y/o abuso vocal No presentan alteración visible en el examen laringoscópico Belhau y Pontes  “las disfonías funcionales representan la verdadera disfonía de comportamiento vocal”. Tres mecanismos causales: 1. Uso vocal incorrecto 2. Inadaptaciones vocales 3. Alteraciones psico-emocionales - Disfonías laborales y profesionales - Diagnósticos ORL + frecuentes: › Hiatus  espacio que queda entre las CV en imagen estática de la laringe durante la fonación › Fonación de bandas › Trastornos mutacionales › Psicógenos › Considerando factor tensional… HIPERFUNCIONALES (+ frec), HIPOFUNCIONALES (defecto de cierre, presbifonia y atrofia) › Hemorragia submucosa de CV: puede aparecer en el trascurso de un traumatismo vocal agudo, ya sea por sobreesfuerzo vocal de un cantante o durante una discusión o pelea, más aun si va asociado al consumo de alcohol o tabaco Causas predisponentes: -

Deficiente técnica vocal Golpes de glotis Periodo premenstrual /menstrual Existencia de infección en vías respiratorias altas Tabaquismo

Síntomas  sobrevienen rápidamente y aparece dolor vocal y disfonía aguda, que impide la emisión o la dificulta en extremo. El timbre se vuelve opaco. El tono funda// se vuelve grave, faltan completa// los agudos y existen serias dificultades en los medios y graves. Tratamiento  reposo vocal absoluto durante una semana, además de trata// antiinflamatorio, reposo profesional hasta la total resolución del caso

|Disfonías orgánicas| Disfonías generadas por lesión en CV, laringe o cualquiera de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionado con uso vocal La lesión tiende a generar secundaria// un cambio en la función en forma compensatoria

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Lesiones organizas más frecuentes q llegan a consulta para realizar terapia de voz: › › › › › ›

›

› › › › › › ›

Parálisis recurrencial Surcos De tipos neurológicas Edema de Reinke Laringectomia parcial o total Congénitas: o Quistes intercordales o Surcos o Diafragma laríngeo o Quistes intercordales o Sinequia cordal o Asimetría laríngea o Laringocele o Laringomalacia o Hemangioma Adquiridas: o Traumáticas (traumatismo) o Inflamatorias o Neoplásicas o Endocrinológicas o Neurológicas o Iatrogénicas Laringitis agudas y crónicas Disfonía espasmódica Papilomatosis laríngea Disfonías por trastornos endocrinos Traumatismos laríngeos Lesiones laríngeas pre-malignas Cáncer laríngeo

|Disfonías orgánico-funcionales o mixtas| Son aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la aparición de lesiones orgánicas Más frecuentes en la clínica fgica: › › › › › ›

Nódulos / esbozos nodulares Pólipos Ulcera de contacto Granuloma Pseudoquistes Fonación de bandas ventriculares

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|Disfonías psicógenas| Alteración de la voz producida por un trastorno psicológico, más frecuentes en mujeres. La disfonía es un síntoma de algo más grave, y no de la enfermedad en sí. - De inicio súbito, asociado a un evento precipitante en el cual no hay historia de enfermedad laríngea previa (tabaco - cuadro de catarro) - Se presenta como síntoma aislado, sin otro síntoma asociado - La calidad de la voz es variable, siendo lo más clásico la afonía, pudiendo tmb presentar voz áspera, disfonías severas, tono restringido - La risa, tos, carraspeo, están conservados en su sonoridad En laringoscopia podemos encontrar normalidad, hipotonía c/imágenes de pseudo parálisis. El paciente al hablar del síntoma cambia la voz, baja el volumen, se hace inestable, al igual que al hablar del evento precipitante Disfonía histérica  tipo de neurosis que suele aparecer repentina// y que normal// coincide c/cambios bruscos en la vida de una persona Disfonía obsesiva  neurosis obsesiva en la que el pcte se siente perseguido e incomprendido por todo el mundo. Disfonía como consecuencia de la obsesión Trac vocal  perdida absoluta de la voz espontáneamente (afonía súbita) producida por respuesta al miedo, temor Fonofobia  miedo a hablar Disfonía neurasténica  se dan en personas con rasgos hipocondriacos referidos al problema que presentan en la voz Disfonía espástica  se produce por movimientos bruscos, sin control, en la laringe cdo la persona que la sufre intenta hablar

Voz y emoción A través del timbre, tono, velocidad y vibración se refleja el estado emocional de la persona. Son estos aspectos de la voz, más que las palabras, los que transmiten las emociones. La emoción afecta a los movimientos musculares el aparato respiratorio y laríngeo, y eso modifica el tono de la voz del sujeto. Así, observamos que, cuando hablamos, las palabras no las emitimos desnudas sino que van acompañadas de emociones Para producir una buena voz es necesaria una coordinación precisa de los músculos a fin de lograr la adecuada aducción y abducción d los pliegues vocales: el desequilibrio de estos movimientos puede deberse a:

HIPERFUNCIÓN laríngea: Fonación e hiperaducción tensa de cv Froescheles: Trastorno de la voz en el que se utiliza un excesivo esfuerzo muscular en sitios inadecuados. Farías: La mayoría de las disfonías que llegan a consulta poseen un componente de hiperfunción. - Se manifiesta en musculatura intrínseca y extrínseca - Difícil que la hiperfunción comprometa un solo sector del mecanismo vocal - No es un diagnóstico en sí mismo, es un término que describe un síntoma vocal complejo que implica un uso excesivo de fuerzas. 27

- Puede aparecer hipofunción como el período final de hiperfunción prolongada.

HIPOFUNCIÓN Laríngea: La aproximación cordal se efectúa en forma laxa, con poco tiempo del contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada. Las clasificaciones vocales tienen como objetivo determinar perfiles patognomónicos más precisos, que orientan las decisiones pronósticas y terapéuticas.

Nuevas propuestas Complementan lo anterior y reflejan los patrones del uso muscular inadecuado asociados a disfonía. -

Enfoque músculo esquelético Aspectos médicos de los trastornos de la voz

Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado: Denominación basada en características descriptas de la disfunción  según formas o posturas glóticas observables Pueden ser producidos por uso inadecuado de los músculos voluntarios de la fonación: laringe, faringe, mandíbula, lengua, cuello y sistema respiratorio; también es frecuente la mala alineación postural. Morrison Pueden atribuirse a técnicas vocales incorrectas como: -

Mala coordinación entre procesos de respiración, fonación, resonancia, articulación. Valvulación laríngea insuficiente o excesiva. Foco de resonancia inadecuado Control inadecuado de la dinámica de intensidad y tono de voz.

Morrison-Rammage: Desarrollan una nueva      

clasificación de trastornos por uso muscular inadecuado:

TIPO 1: Trastorno isométrico laríngeo TIPO 2: Estados de contracción lateral (glótico y supraglótico) TIPO 3: Contracción supraglótica anteroposterior TIPO 4: Afonía/disfonía por conversión TIPO 5: Disfonía psicógena con cv arqueadas TIPO 6: Disfonía de transición del adolescente

1) Trastorno isométrico laríngeo - Consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área paralaríngea - Laringe = estado de hipertonicidad general - Es importante el papel del cricoaritenoideo post en abducción de la glotis - Se observa con mayor frecuencia en sujetos sin preparación vocal y profesional (mala técnica, sobreesfuerzo, factores psicológicos) - Tensión generalizada: asociada a menudo a abertura glótica post abierta, debido a la persistente tracción del cricoaritenoideo posterior durante la fonación. Provoca alteraciones mucosas secundarias en cv: nódulos, laringitis crónica, degeneración polipoide. 28

2) Contracción lateral Síndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaducción en dirección laterolateral. Puede presentarse en altura glótica, supraglótica o en ambas. Subtipo a: Contracción glótica - Relacionada con errores técnicos - Voz tensa, fatiga - Molestias al final del día - Hiperaducción de cv con uso vocal inadecuado - Incoordinación fonorespiratoria - Engrosa// de la mucosa c/cierre tenso en glotis post - Puede ser desencadenado por infección o reflujo crónico

Subtipo b: Aducción supraglotica - Predomina en disfonía psicógena - CV en aducción tensa (voz chillona de tono alto) o CV laxas en aducción (voz susurrante, como murmullo tenso.

3) Contracción supraglótica anteroposterior: Disfonía de tensión/fatiga con fonación en la parte + baja de su gama dinámica vocal. Reducción del espacio entre epiglotis y prominencias aritenoideas en dirección anteroposterior durante la fonación. -

La voz se desplaza al grave Fatiga Mejora en tonos altos (utilizada por quienes desean obtener un efecto de autoridad o imposición).

Uso técnico inadecuado que se observa en formas leves, moderadas y severas.

4) Afonía/disfonía de conversión: Las CV tienen un movimiento completo y pueden realizar aducción normal para tos u otros tipos de actividades vegetativas como la risa, pero se detienen antes de alcanzar la aducción suficiente p/emitir la voz en un intento de hablar. Puede identificarse una hipertonicidad generalizada de la faringe y cuando se produce un sonido, gral// es de tono alto, chillón o susurrante. Laringe normal. CV: apartadas de línea ½ en fonación; funcionan bien p/otras tareas. 29

5) Disfonía psicógena con cv arqueadas En pacientes ancianos la presbifonía se asocia a una pérdida de la masa y tono muscular, así como un debilita// y fragmentación de las fibras de elastina y colágeno  atrofia denominada “senil”, no es necesaria// factor principal en pacientes con cv con aspecto arqueado. Pacientes que parecen tener disfonía funcional psicógena presentan glotis arqueada pero pueden recuperar la fonación y un aspecto laringoscópico normal después de trata// en voz, psicoterapia o ambas. Puede corresponder también a una de las formas de disfonía de la “ronquera con habituación” que se produce después de infección en vías respiratorias altas.

6) Disfonía de transición adolescente: El cambio de voz normal de la adolescencia se produce durante la pubertad y se acompaña a menudo de saltos de tono o de registro. Los factores psicológicos pueden inhibir el fenómeno transicional y pueden establecer la perpetuación de la voz en falsete de manera sostenida. La laringoscopía muestra una glotis tensa y la glotis cartilaginosa puede estar en hiperaducción, limitando la fonación a las cv membranosas ant. La laringe suele estar traccionada h/el hueso hioides o base de la lengua, mientras que la tracción h/abajo en cartílago tiroides determina gral// una fonación de registro modal en un tono + representativo de la voz del varón adulto. Trastorno asociado a dificultades p/realizar la transición del varón niño al adulto Perpetuación de falsete y tensión de la glotis post (acompañada de laringe que se mantiene alta y tensa en el cuello)

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Fases de cierre - Proporción de fase abierta-cerrada durante el ciclo vibratorio promedio. - Puede variar considerable// según condiciones de tono e intensidad. › HIPOFUNCIÓN: Fase de apertura + larga › HIPERFUNCIÓN: Fase de cierre + larga.

☺ CIERRE

☺HIATUS

GLÓTICO COMPLETO

- GAP - ABERTURA GLÓTICA

- Diagnóstico + común dentro de disfonías funcionales. - Más que una patología es una imagen laríngea característica de la disfonía funcional, en lo que lo + importante es evaluar el grado de hipo-hiperfunción. Farías. Es más adecuado denominarlo “disfonía funcional con imagen de hiatus”, y reservar el diagnóstico exclusivo de hiatus p/los casos de “no cierre real” en cv con patologías congénitas como sulcus, en atrofias de cv con pérdida de sustancia postcirugía

HIATUS POSTERIOR - Grado I: fisiológico (mujeres, x inadaptación fónica) - Grado II: por uso muscular inadecuado (fisiológico en voz cuchicheada)

Hiatus anterior -

Hiatus longitudinal - Por sulcus, uso muscular inadecuado, envejecimiento, procesos neurógenos, prisógenos y iatrogénicos

Cierre incompleto -

Parálisis de cv, hipofunción, sulcus, senilidad.

Debido gral// a un defecto estructural (sulcus)

Hiatus anteroposterior -

Asociado a nódulos bilaterales

Cierre irregular -

Bordes irregulares, cicatrices o lesiones en cv

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Disfonía Hipercinética Hipocinética - Actividad excesiva de músculos - Insuficiencia de la tensión de la laríngeos en fonación musculatura laríngea. - Hipertonía musculatura extrínseca de laringe (posición alta, retrógrada, inclinada h/atrás c/vestíbulo estrecho) - Hipertonía musculatura intrínseca de la laringe Disfonía músculo tensional: -

Tensión laríngea aumentada Tensión suprahioidea CV tensas Constricción del diámetro anteroposterior laríngeo Laringe elevada Inicio glótico duro Juego de bandas

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Incidencia del reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo en la aparición de problemas vocales Morrison. En algunas personas, el ácido gástrico irritante puede salir del estómago y la garganta, produciendo irritación y espasmo muscular en ésta.

RGE

 conjunto de síntomas y cambios macro y microscópicos causados por el reflujo anormal del contenido

gástrico en esófago, faringe o laringe. - Causado por el pasaje del contenido gástrico a esófago - Manifestaciones típicas: regurgitación acida, pirosis Hay una barrera antirreflujo = mecanismo que impide el reflujo a través de dos cavidades c/gradiente de presión. Si la barrera falla: RGE Causas -

Debilitamiento de los músculos del esfínter esofágico inferior Obesidad Tabaquismo Hernia de hiato (parte de estómago desplazada a pecho) Consumo excesivo de alcohol Alimentos irritantes: café, cítricos, chocolate, menta, etc.

Síntomas

}

- Pirosis: ardor o quemazón en región retroesternal Más comunes - Regurgitación: regreso sin esfuerzo del contenido alimentario a través del esófago hasta la orofaringe ≠ VOMITO porq no es producido por náuseas y no causa efecto - Disfonías (ronquera) - Voz entrecortada - Dificultad al tragar - Tos crónica - Carraspeo - Mal sabor - Dolor de garganta (sensación de cuerpo extraño) - Globo faríngeo: sensación de presencia de cuerpo extraño a nivel de faringe que se aprecia con la deglución de saliva y mejora c/la ingesta de líquidos o sólidos. Más frecuente en sexo femenino y en sujetos con trastornos emocionales

RLF  movimiento del material gástrico más arriba del esófago, hacia la laringe y tráquea. Además de pepsina y acido, el jugo gástrico puede contener ácidos biliares y enzimas pancreáticas que pueden generar lesión de los tejidos no adaptados a estos elementos. Es una forma de enfermedad de RGE en la que el jugo gástrico afecta a la laringe y estructuras adyacentes

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Síntomas - Asma y episodios de aspiración pulmonar - Tos crónica, dolor de garganta, disfonía y otros cambios en la voz (x irritación faríngea y/o de CV) - Mal aliento (especial// x la mañana) = halitosis - Otalgia - Odinofagía

- Goteo postnasal - Prurito faríngeo - Dificultad para cantar (especialmente notas altas) - Sensación de moco o flema en nariz y garganta - Aclaramiento faríngeo - Faringodina = dolor en faringe Clínica

- Aritenoides enrojecidos e irritados - Laringe enrojecida e irritada - Pequeñas ulceras laríngeas - Inflamación de los pliegues vocales - Hiperemia y edema de la orofaringe - Hernia hiatal - Edema subglotico - Obliteración ventricular - Eritrema / hiperemia - Edema de CV - Edema difuso laríngeo

- Hipertrofia comisura posterior - Granuloma / tejido granuloso - Mucus endolaringeo espeso - Edema interaritenoideo - Edema difuso - Hiperemia de las bandas ventriculares - Hiperemia de las CV - Secreción laríngea - Edema de la úvula - Granulomas en la laringe

Adultos Pueden quejarse de un sabor amargo y sensación de quemadura en la garganta

Niños RLF puede causar problemas respiratorios como tos, disfonía, croup, asma, problemas respiratorios durante el sueño, disfagia, bronco-aspiración, apneas, trastornos del crecimiento a cualquier hora del día/noche, no es necesario haber comido

Diagnóstico: -

Radiografía de tórax Radiografía seriada gastrointestinal alta Endoscopia Exámenes de pH Pautas de higiene vocal – Recomendaciones

- No ingerir comidas o bebidas dos horas antes de acostarse - Evitar comidas abundantes de noche - Levantar la cabecera de la cama de 15 a 20 cm - Evitar grasas, picantes, condimentos, dulces, fritos, salsas con tomate, harinas blancas, chocolate, menta, cítricos, gaseosos, café, mate, alcohol, embutidos - Ingerir abundante agua

- Comer despacio varias veces por día en pequeñas cantidades y masticar bien - Evitar inclinarse después de comer - Bajar de peso - No ingerir alcohol - No fumar - Reducir el nivel de tensión y estrés - Dormir del lado izquierdo - Caminar después de comer - Hacer actividad física en general

Tratamiento Farmacológico: inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de receptores H2 de la histamina, antiácidos, dieta y cambios en el estilo de vida Reflujo crónico contribuye a la aparición de cáncer laríngeo

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Nódulos - Un 25% de las disfonías son nodulares Definición Farías. Engrosamientos situados en la unión del tercio medio anterior con los dos tercios posteriores, zona central de la porción vibrátil de las cuerdas vocales y de mayor impacto durante la vibración Menaldi. Constituyen uno de los trastornos más comunes de las personas que abusan de la voz. Se forman en los dos tercios anteriores de las CV (porción membranosa) Morrison. Los nódulos en las CV son alteraciones de la mucosa - Formación benigna con aspecto de espina de rosa o de meseta, de tamaño pequeño, se asienta sobre el borde cordal en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la CV - Puede ser uni o bilateral y de base sésil. - Su aspecto histológico depende del tiempo de evolución. - Más frecuente en mujeres adultas y en niños varones (6-7 años), teniendo una mayor prevalencia entre los profesionales de la voz (maestros, etc.) - A menudo coexiste un temperamento nervioso o ansioso. Historia › › › › › › ›

1866 Turk: corditis tuberosa 1896 Botey: callosidad 1931 Garel: dureza. Destacó la importancia que en su fisiopatología tenía el mal uso vocal. 1935 Tarneaud: confirma origen funcional del nódulo 1961 Stoerk: “nódulos de los cantores” 1961 Garde: no se observan nunca en los cantantes sino en las personas muy habladoras. 1985 Poyet: callos de la laringe, nódulo del maestro

Origen - Se deben al traumatismo por esfuerzo vocal - Lesiones que se consideran secundarias a un uso vocal inadecuado - Causa principal fonotraumática. Grado de severidad de la disfonía dependerá del nivel de mal uso/abuso y no de la lesión en si Fisiopatología - Una biomecánica laríngea anómala. Son lesiones traumático-fonatorias producidas por abuso y mal uso vocal, intenso, agudo o por una hiperfunción vocal persistente, que produce un microtaumatismo en el borde libre de la CV - Se forman por el traumatismo del esfuerzo vocal que, al aumentar la tensión y prolongarse en el tiempo producirán congestión vascular, edema y hemorragia submucosa. - Nódulos tempranos proceso reversible = Son rojizos, elevados y pequeños. - Si el traumatismo continúa se produce hialinizacion con depósito de colágeno y fibrina. Puede transformarse en un proceso irreversible blanquecino.

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Otras causas - RGE (“mitad de los adultos con nódulo lo padecen”) - Posible existencia de un factor hormonal - Predisposición emocional, en situaciones de neurosis, angustia u otros conflictos psíquicos/psicológicos, frecuentes en los niños muy inquietos. - Lesiones previas pueden favorecer su aparición (quistes o pólipos en una cv, pueden generar una lesión reactiva tipo nódulo en la cuerda opuesta por contacto) - La existencia de microsinequias en comisura anterior actuaría como factor predisponente. Sintetizando posibles etiologías… -

Incorrecta técnica vocal Esfuerzo vocal prolongado Disfunción endocrina (insuficiencia ovárica en la mujer, climaterio, dismenorrea) Presencia de RGE-RLF En personas que deben hablar bajo estados de tensión emocional Causas externas  cambios de temperatura, humedad, bebidas frías, tabaco, ambientes ruidosos Procesos infecciosos de vecindad  rinosinusitis, faringitis, amigdalitis, laringitis Alergias Factores emocionales Síntomas de disfunción hepática, intolerancia a ciertos alimentos

Raro unilateral, porque las causas que lo producen suelen afectar a ambas CV o porque la presencia de un nódulo en corto tiempo irrita la zona de la cuerda opuesta con la que contacta y determina allí las condiciones para su producción. No siempre son simétricos. Gutzman. Enfermedad claramente orgánica, resultado de un trastorno de la función. Morrison. Por uso muscular inadecuado isométrico (aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área para laríngea). Además dice… Diagnóstico: - Si el diagnóstico solo se basa en un signo clínico identificable: proceso patológico denominado nódulos vocales clasificación centrada en la patología orgánica, sin considerar los patrones del uso habitual de la persona. No considera los factores predisponentes, desencadenantes y perpetuadores que intervienen en la etiología = importantes consecuencias para un tratamiento efectivo. - Si el diagnóstico tiene en cuenta la etiología primaria (uso muscular inadecuado) = terminología descriptiva. Disfonía por tensión muscular con nódulo de cuerdas vocales adquirida = es probable que el tratamiento se oriente, de manera adecuada, a la reducción del uso muscular disfunción crónico. Formas clínicas -

Engrosamiento grisáceo o rosado de la mucosa con su tamaño y consistencia variables. Nódulo espinoso consta de una pequeña espícula blanquecina, a menudo cubierta de moco. Nódulo edematoso nódulo reciente, se presenta como una tumefacción lisa de consistencia blanda. Nódulo fibroso más antiguo, de consistencia firme, con aspecto más o menos rugoso. Nudosidad tamaño importante (3 o 4 mm de diámetro), frecuente en niños. Kissing nódulos o nódulos especulares bilateral, relativamente frecuente.

Uno de los 2 nódulos puede ser más voluminoso que el otro. A menudo se observa un cordón mucoso que une ambos nódulos cuando se abre la laringe. 36

De manera excepcional se observa la existencia de un pólipo en el otro repliegue. La aparición del nódulo frente al pólipo puede tratarse de una lesión reactiva. Autores clásicos planteaban que “es posible que un nódulo evolucione a un pólipo”. Autores actuales plantean que es imposible ya que son procesos dependientes de ≠ mecanismos fisiopatogénicos. Nódulo Traumatismo vocal más reiterado y constante que provoca una lesión superficial de la mucosa

Pólipo Traumatismo vocal más violento y limitado en el tiempo que provoca una lesión más profunda

Síntomas - Disfonía importante - Dificultad que se acentúa en la emisión de los tonos agudos (porq requiere mayor tensión de las cuerdas y mejor contacto de sus bordes) - Tendencia a tonos grave. Extensión tonal también acortada. - Dolor, picazón. - Perdida de la voz con el incremento de uso. - Voz opaca, velada por un soplo aéreo sobrepuesto, poco sonora, algunos fonemas o silabas son pronunciados afónicos en forma intermitente  p/superarlo intenta hablar con más fuerza. - Carraspeo para aclarar la garanta - Tos laríngea no productiva. - Dificultad en la voz cantada (saltada de gallos, pobre en armónicos, metálica y estridente en los agudos). Las notas no pueden ser sostenidas por el escape de aire a través de la hendidura anterior de la glotis. - Puede haber golpe de glotis - A veces dipolofonia (voz cantada) - La calidad vocal empeora a medida que trascurre el día. - Fatiga vocal - Cuando son muy grades  voz aspirada o soplada Abordaje terapéutico Farías. “La terapia de la voz intentara la remisión de la lesión...” Menaldi. “La terapia de la voz juega un papel muy importante tanto para los nódulos tempranos como para los tardíos. Se debe trabajar para eliminar las conductas abusivas...” No debemos como terapeutas dejarnos influir por el diagnóstico previo de tal manera de buscar los síntomas esperables para ese diagnóstico, sino por el contrario, evaluarlos ampliamente consignando todos los síntomas observados y solamente al final de la evaluación, buscar las concordancia clínicas entre lo evaluado y el examen fibroscopico Farías En niños Los nódulos de las CV constituyen la mayor parte de las lesiones asociadas y se identifican en más del 50% de los niños a los que se examina por problemas vocales. Todos los autores actuales coinciden en que el tratamiento de los nódulos en niños debe ser “conservador” e indican que la cirugía es innecesaria y a menudo, nociva puesto que puede causar lesiones de las CV. Si persisten factores causales o la conducta, los nódulos tienden a recidivar Tratamiento e indicaciones - Farmacológico medicamentos para restablecer el fosforo y el potasio - Dietético dieta sin sodio

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- Higiénico no cigarrillos, evitar exceso de café, mate, bebidas frías y blancas, por ser factores irritativos de la laringe, sobre todo si se halla lesionada. ¿Cuándo la intervención quirúrgica? “En los casos de patología benigna, la cirugía no depende de lo que se ve en la CV sino del grado de la disfunción..” - Decisión terapéutica en equipo, con la advertencia al paciente de los riesgos de la recidiva ☺ La microcirugía se realizara en aquellos nódulos que no presenten regresión con la terapia de la voz, o los que estén muy organizados ☺ La cirugía ha de ser lo menos agresiva posible, extirpando solamente la parte más superficial de la mucosa dañada, para no dejar una zona de falta de contacto cordal. Tratamiento fgico En caso de cirugía sería ideal realizar tratamiento pre y postquirúrgico Objetivos terapéuticos: -

Normalizar la imagen laríngea/ reabsorber el nódulo Trabajar todas las funciones alteradas. Eliminar esfuerzos Brindar pautas de higiene vocal Recursos

-

B prologada (en inicio) Vibratorio Bostezo suspiro Todos los respiratorios Voz confidencial Salmodia

Recursos para reabsober el nódulo Objetivo  lograr realizar una fricción entre CV sin esfuerzo y así poder desgastarlo. o Uso de AGUDOS: (las cv se alargan y hay + fricción) se puede realizar con escalas: - Empezar con la vocal U y luego pasar a las otras (se puede incorporar b prolongada y Mov vibratorios al inicio de la oración) o Uso de FRITO relajado: la cv se acortan y se ensanchan,( aumento de masa vibrátil) o AGUDOS + FRITOS o Movimiento de cabeza (acción de gravedad produce fricción de cv) - Mov PENDULAR con emisión - MEDIO CÍRCULO con emisión (Arrancar con una U, luego I-E o 1) Localizar el CARTÍLAGO TIROIDEO y hacer presión del lado del nódulo (para + contacto de cv en emisión) 2) Giro cabeza hacia lado sano y sumo presión sobre cartílago tiroides (presión donde está el nódulo) y realizo emisión 3) Presiono cartílago y hago que gire cabeza al lado del nódulo y que emita o EMISIONES con E/I o con R

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Pólipos Definición, caracterización Farías. “Aparecen en forma unilateral en el mismo lugar que los nódulos o próximos a la comisura anterior. Predominan en hombres. Tienen apariencia angiomatosa y pueden presentarse con base amplia (pólipos sésiles) o con un pedículo de implantación (pólipos pediculados)” Menaldi. “Patología muy frecuente en hombres. Como es unilateral y ricamente vascularizado, puede confundirse con neoplasias vasculares” Le Huche. “Sedotomor benigno del repliegue vocal. No es el resultado de un proceso de proliferación celular, sino de un proceso inflamatorio. Presente más en hombres que en mujeres. Aparecen algo más tarde que el nódulo (entre 30 y 50 años)” - Afección de carácter benigno - Aspecto sésil (+ asentado, unido a CV c/base de implementación ancha) o pediculado (pedículo + o – grueso que lo une a la CV. Según movimientos respiratorios y fonatorios puede encontrarse en posición supra/infraglotica) - Tamaño variable - Ubicado en la unión del tercio anterior con el tercio posterior, naciendo del borde o cuerpo cordal - Preferente// unilateral. - A veces aparecen en la comisura anterior y rara vez en la cara superior del repliegue vocal (angiomatoso). - Cuando el tamaño es importante, puede obstaculizar peligrosamente la respiración Etiología Farías. Asociado a abuso vocal y tabaquismo. A diferencia del nódulo suele aparecer ante un intenso sobreesfuerzo (gritos, alaridos) Le Huche. Intenso sobreesfuerzo vocal de presentación en circunstancias especiales como una inflamación de las vías aéreas superiores; aparece cuando coexisten factores desencadenantes (irritación laríngea por excesos vocales agudas) o cuando coexisten factores favorecedores (obligación socioprofesional de hablar). Aparece con mayor frecuencia tras esfuerzos glóticos extra vocales, que involucran la función esfinteriana laríngea Son el resultado de un abuso vocal prolongado hiperfunción Se da más en hombres (30-50 años) raro en niños. Frecuente en profesiones de responsabilidad (directores de empresa, militares, docentes) Formas clínicas - Gelatinoso: tejido conjuntivo laxo translucido, gris blanquecino y grande. Es el más frecuente. - Fibroso: tejido conjuntivo, vascularizado, amarillento, mediano o pequeño, es una forma más envejecida del pólipo gelatinoso. - Hemorrágico: gran proliferación de vasos sanguíneos, púrpura, mediano o pequeño, es el más frecuente. - Angiomatoso: rojo vivo, pequeño - Edematoso: pálido y grisáceo Casos pocos frecuentes Puede haber lesiones laríngeas como sulcus, estrías y membranas que pueden interpretarse como un factor de fragilidad del repliegue vocal que favorece la aparición del pólipo.

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- Varices en CV lesiones microvasculares relacionadas frecuentemente al abuso vocal y son encontradas en ocasiones asociadas a otras patologías como pólipos, edema de Reinke, reflujo gastroesofágico y hematomas. Etiología Tabaco Antecedentes de infecciones ORL inflamación de las vías aéreas superiores Temperamento nervioso, ansiedad sobreesfuerzo vocal en situaciones especiales

-

-

RGE-RFL Situación psicológica difícil Alcohol Alergias Deficiencia acústica

Factores desencadenantes Irritación laríngea por excesos vocales tales como gritar, chiliar, enfriamientos, accesos tusígenos prolongados y repetidos, etc. Aparece tras esfuerzos glóticos extra vocales que involucran la función esfinteriana laríngea (realizar deportes bruscos, levantamiento de pesos, tocar instrumentos de viento) Síntomas varían de acuerdo a la característica del pólipo y a su base de implementación Disfonía: cto + grande el pólipo,  la disfonía Intensidad descendida Tono agravado Timbre ronco Voz vacilante- disturbios vocales intermitentes (pólipo pediculado) Diplofonía

☺

-

Fatiga vocal Disnea (según tamaño) Sensación de irritación laríngea de cuerpo extraño Carraspeo Dificultad en voz cantada

El paciente consulta por disfonía que…

Es generalmente continua cuando el proceso tiene forma sésil y en cambio es intermitente cuando toma el aspecto pediculado. A veces el paciente presenta voz diplofonica y cuando el pólipo tiene ubicación subglótica (muy raro) no provoca disfonía sin disnea. La diplofonia en pacientes afectados de pólipos vocales es posiblemente causados por la masa aumentada que el pólipo añade a un solo pliegue vocal. Diagnóstico diferencial - Granuloma (postintubación) antecedentes de anestesia general seguido de disfonía - Pólipo pautas de disfunción fonatoria. - Laringocele (congénito)  disfonía de larga data. Abordaje terapéutico Farías. “Suele intentarse terapia de voz, que logra mejoría parcial por eliminación de abusos, pero se requiere cirugía. En caso de pólipos grandes se inicia cirugía rápidamente por la fatiga y disnea que generan al paciente y por la posibilidad de generar una lesión contralateral por contacto” Menaldi. “Se debe realizar terapia vocal pre y posoperatoria, sobre todo en pólipos pequeños, se indica microcirugía. En todos los casos se debe respetar la lámina propia” Le Huche. “Se basa conjuntamente en la extirpación quirúrgica y en la reeducación vocal”

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Tratamiento - algunas afirmaciones Es quirúrgica microcirugía laríngea o con láser. A veces con anestesia general. La extirpación quirúrgica suele ser el método más adecuado para los pólipos pediculares o sésiles que ocupan una gran porción del borde del pliegue vocal. La cirugía puede posponerse en los casos de pólipos sésiles pequeños, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamaño de la lesión. Irregularidad del borde libre luego de la cirugía: Puede observarse en el punto de implementación del pólipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas. De modo excepcional, puede suceder que tras una exéresis demasiado extensa (que haya cortado el ligamento vocal y afectado el tejido muscular) aparezca una muesca definitiva. Afortunadamente, la frecuencia de esta situación ha disminuido a partir de la generalización de la microcirugía. Después de la intervención quirúrgica Reposo vocal mínimo de un día previo para evitar la inflamación. Luego absoluto de 2 a 4 días y posteriormente reposo parcial al menos una semana, reduciendo la cantidad de habla necesario. El reposo vocal es de tal importancia, que conviene escoger la fecha de intervención para que el paciente pueda cumplir sin interferir en sus obligaciones laborales. Necesita tratamiento quirúrgico Tratamiento fonoaudiológico PREQUIRURGICO  para que el pólipo este + desinflamado y + chiquito, así ayudamos con las condiciones de la laringe, aunque la CONSISTENCIA del pólipo es la MISMA. Recursos prequirurgios: -

Higiene vocal Relajación Se puede derivar al alergista o al gastroenterólogo

Recursos postquiruricos -

Se trabaja como disfonía funcional Se debe realizar una reevaluación y reeducación de la voz

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Úlcera de contacto - Granulomas Le Huche. “La ulcera del aritenoides, denominada también ulcera de contacto, es una alteración de la mucosa con pérdida de sustancia que deja al descubierto el cartílago aritenoides. Suele localizarse más a menudo en el tercio posterior de la glotis a nivel de la apófisis vocal, pero a veces se sitúa más arriba, en la cara interna del aritenoides” Menaldi. “La ulcera de contacto o granuloma es resultado del abuso vocal, relacionado con el reflujo gástrico. La ulcera de contacto debido a un granuloma es una lesión benigna que se desarrolla en el nivel del cartílago aritenoideo, secundario al abuso vocal… “ Farías. “Existen granulomas de contacto, granulomas post intubación, granulomas postquirúrgicos y granuloma post inyección de teflón. El granuloma de contacto es una lesión sobre-elevada con aspecto ulcerado que afecta una o ambas CV, con asiento en las apófisis vocales de los aritenoides. Se observa con frecuencia en forma hembra-macho; una masa esférica sobre la apófisis vocal de un aritenoides y una lesión menor ulcerada en la apófisis opuesta, o bien tratarse solo de una lesión ulcerada. La variación en la presentación depende del estadio de la lesión. - Los granulomas post intubación son los más comunes, ubicados en el mismo lugar que los de contacto. Producto de infección posterior a presencia prolongada de tubo endotraqueal. Suelen ser bilaterales. - Los granulomas postquirúrgicos aparecen como consecuencia de infección del lecho quirúrgico. Generan disfonía marcada. - Los granulomas post inyección son una complicación posterior a inyección de algún material (teflón, entre otros) como reacción inflamatoria“ Morrison. “Las ulceras de contacto y los granulomas de la laringe son lesiones inflamatorias que se producen en la apófisis vocales y en la superficie medial aritenoidea de la laringe posterior. Generalmente son unilaterales, pero también se han observado lesiones bilaterales… “ Características de la zona de la lesión Lesión producida por irritación crónica y formación de tejido de granulación en el tercio posterior de la CV El tercio posterior posee un mucopericondrio más delgado y fácil de lesionar, a nivel de proceso vocal aritenoideo. El cierre brusco de las cuerdas vocales, en una laringe con mayor tensión, la tos, el carraspeo, y la hiperacidez por reflujo gastroesofágico, lesionan la mucosa; luego el proceso de inflamación, y forma del tejido de ulceración. Algunas características - Por lo general: bilateral y poco frecuente. - Más común en hombres de 40 a 60 años que esfuerzan su voz (vendedores ambulantes, profesores de educación física, militares que por su profesión , más que hablar, gritan y emplean un tono de voz demasiado bajo y ataque vocal brusco) y son consumidores de tabaco y alcohol. Personalidades rígidas y perfeccionistas. - Antecedentes de hernia diafragmática. Mientras duermen, experimentan un reflujo esofágico que ocasiona el engloba miento de secreciones acidas en la glotis. Esto, irrita el tejido y puede contribuir a la ruptura de la mucosa y conducir a la formación de la ulcera. Etiología - Esfuerzo vocal-abuso vocal-hiperfunción (Jackson compara la acción mecánica de los aritenoides con el martillo y el yunque y dice “ el continuo martilleo de un aritenoides contra otro es la causa mecánica”) - Rinofaringitis (causa inflamatoria) 42

-

RGE Tabaco- alcohol Influencia de ambientes con vapores o polvorientos Carencia de cinc Síntomas

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Dolor al deglutir y al fonar (el dolor se puede localizar a nivel del tiroides) Fatiga vocal Posible ronquera Carraspeo constante. Sensación de cuerpo extraño Escozor y tos (no productiva) luego de fonar

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Cosquilleo al fonar Tono agravado- intensidad aumentada Ataque vocal brusco con golpe de glotis Problemas respiratorios Otalgia Odinofagia

Los trastornos aparecen progresiva e insidiosa// a lo largo de semanas o meses. Al principio con el reposo nocturno los síntomas desaparecen, pero se hacen intolerables a medida que los estadios avanzan. La imagen laríngea › Las CV están intactas por lo que la onda mucosa se halla conservada › Puede presentarse híper aducción de las cuerdas vocales debido al inicio vocal brusco › En la laringoscopia indirecta resulta difícil visualizar la ulcera en fonación, es más fácil verla en respiración › Es una patología que justifica la laringoscopia directa, el ORL necesita tener seguridad para el diagnóstico y no es imprescindible visualizar la laringe en función vocal › La laringoscopia puede mostrar oscilaciones cordales desparejas y reducidas La voz Perceptualmente - Tono agravado - Timbre ronco - Intensidad aumentada

Acústicamente - Aumento de Jitter - Aumento de Shimmer - Ruido espectral - F0 descendida

Pronostico - No hay degeneración maligna. Puede recidivar - La ulceración puede desaparecer rápida// por influencia del reposo vocal absoluto y el tratamiento médico. - Importan los malos hábitos vocales que llevaron al paciente a producir la ulcera Tratamiento medico  Local: - tópicos de nitrato de plata al 5% - infiltraciones de hidrocortisona - algunos aconsejan la resección de la ulcera  Tratamiento quirúrgico para el granuloma: la cirugía se indica en lesiones voluminosas responsables de disnea, granulomas que persisten luego de 6 meses de terapia fonoaudiológica A veces recidivan luego de su extracción (biopsia para descartar otras patologías) Existen actualmente otros tratamientos quirúrgicos con inyección de toxina botulínica que minimizan el contacto de la zona comprometida y disminuyen la posibilidad de recurrencia. 43

Otras indicaciones… -

Administración de sulfato de cinc Antiácidos (elevación de la cabecera de la cama) Dieta adecuada. No alcohol, tabaco, especies, chocolate, conservas. Poca sal

Abordaje fonoaudiológico Farías. “La terapia de la voz se impone sobre todo en los granulomas y ulceras de contacto por abuso vocal. Se trabajara como en toda hiperfunción, la eliminación del abuso vocal… el granuloma puede desaparecer espontáneamente por efecto del tratamiento combinado, médico para el RGE y vocal…“ Menaldi. “Durante años se comprobó que el reposo vocal absoluto reducía los granulomas o ulceras. Pero los reposos absolutos prolongados afectan la parte psicológica del paciente y la terapia se aborda desde la higiene vocal…” Tratamiento según los diferentes tipos de granulomas    

De contacto: reposo vocal, tratamiento anti reflujo, terapia vocal Post intubación: reposo de coz, antibióticos y anti inflamatorios (pequeños) cirugía (grandes) Postquirúrgicos: primero antibióticos y anti inflamatorios y luego cirugía Post inyección: quirúrgico

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Fonación de bandas ventriculares Descrita por primera vez por CZERMAK en 1860 - medico, fisiólogo y psicólogo alemán. Bandas ventriculares: se insertan en el ángulo interno del cartílago tiroides y en la cara interna del aritenoides. Constituidas por: -

Tejido glandular Tejido linfático Tejido adiposo Tejido muscular ( por eso pueden actuar en fonación)

Protegen la entrada de la vía respiratoria La fonación de bandas ventriculares es la fonación realizada por las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales. Es la acción vicariante de las bandas en función fonatoria. Le Huche – Allali. Diferencian: - Voz de los repliegues vestibulares (BV): el sonido fundamental de la palabra lo produce la vibración de los repliegues vestibulares - Aproximación de los repliegues vestibulares: la voz continua siendo producida por los repliegues vocales, pero su calidad está alterada por el más o menos acentuado acercamiento de los repliegues vestibulares La voz de los repliegues vestibulares = voz de bandas= se produce por dos situaciones diferentes: ☺ Voz de usurpación: se produce a pesar de la integridad de las cuerdas vocales (indeseable) ☺ Voz de sustitución: sustituye a la vibración de los repliegues vocales (C.V) lesionados, ausentes o debilitados (parálisis, cordectomía, traumatismos), esta hipertrofia de bandas de bandas debe ser estimulada, su acción es deseable. Farías. La disfonía ventricular o fonación de bandas si bien es un diagnostico habitual que informa el ORL, al igual que el hiatus, más que un diagnostico en sí mismo se trata de una observación ¿Qué pasa con las cv para que las bandas se aproximen? La aproximación de bandas no implica que la fuente de sonido sea la vibración de las mismas, sino más bien que su aproximación interfiere en la propagación de la onda sonora glótica agregando mayor componente de ruido Hay que investigar la etiología de esa conducta, ya que puede ser que en ocasiones las bandas avanzan para compensar la dificultad de cierre glótico por presencia de un pólipo que no se detectó por ser pediculado y quedo oculto bajo la cuerda en fonación. Suele avanzar más la banda del lado de la cuerda lesionada impidiendo la visión libre de esa cuerda. Puede tratarse de un quiste difícil de ver o de una parálisis cordal en posición media de tal forma que se observa cierre glótico y avance de bandas más pronunciado del lado de la parálisis. O puede ser que cdo diagnóstico de fonación de bandas no se relaciona con esas causas y se trata de una hiperfunción laríngea = evaluar en qué grado está afectada la función vocal y la terapia tendrá como objetivo la modificación de los signos y síntomas de alteración de la voz

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Síntomas -

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Tonalidad grave (armónicos agudos desaparecen) Frecuencia fundamental muy descendida, cercana al frito Voz con timbre ronco, áspero-rasposo (las bandas no se aproximan adecuada y firmemente en sentido antero posterior) Intensidad reducida-limitada-poca potencia Diplofonia Dificultad para iniciar la fonación Incoordinación fono respiratoria Esfuerzo muscular al hablar Fatiga Emisiones quebradas, cortadas

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A veces dolor al fonar Poca modulación. Monótono Carraspeo Las voces ventriculares suenan en general de forma desagradable. La voz tiene un sonido especifico y diferente porque se emplea la vibración de las BV que carecen de flexibilidad A veces hay hipertrofia (agrandamiento) de las bandas, lo que hace que su retracción completa resulte dificultosa Perdida del vibrato La voz cantada no es imposible, pero puede abarcar 2 o 3 notas Habitual// risa, tos y gritos NO afectados

La voz Auditivamente es una voz particular y sorprendentemente ronca, grave, poco modulable y claramente alterada acústicamente. De tesitura muy limitada y con muchas dificultades para aumentar el tono. La duración de la fonación es muy corta se aprecia que es forzada y tensa. Rápidamente aparece la fatiga vocal. Hay una manifiesta incoordinación entre la respiración y la voz, el cierre laríngeo se realiza previamente a la salida del aire, lo que aumenta la presión aérea subglótica Etiología - Fallas técnico-vocales incentivadas por alteraciones acústicas del ambiente donde esa persona trabaja: vendedores ambulantes, militares, profesores de educación física - Abuso vocal - Causas psicológicas: personalidad insegura, ansiosa y hasta neurótica. Las bandas forman un esfínter que puede contraerse espásticamente en situaciones que producen angustia. Por crisis emocionales, voz de banda falsa (actúan CV y BV) - Causas orgánicas: parálisis de cuerda vocal, cordectomías La voz de bandas puede ser un síntoma de enfermedades cerebrales o cerebelosas (Ej. Enfermedad de Parkinson) - Puede comenzar con un resfrió o una laringitis. Al tener la garganta irritada y las CV inflamadas, se disminuye el volumen y se agrava el tono, suponiendo así que se cuida la voz - Puede que el tono grave se siga empleando una vez desaparecido el resfrío sustituyendo así la emisión de la voz con las CV verdaderas por la incorrecta utilización de las CV falsas ☺ ☺ ☺

Voz de banda verdadera  vibran solo las bandas  voz ventricular verdadera Voz de banda falsa  vibran CV y bandas simultáneamente  voz ventricular falsa Voz cordoventricular  vibran una CV de un lado y banda del lado opuesto

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Disfonías profesionales y laborales La salud vocal en la población: Las personas que requieren usar su voz hablada o cantada por períodos prolongados de tiempo están más expuestos a padecer desórdenes vocales en comparación c/población restante (aprox 1/3 de la población requiere uso profesional de su voz) Disfonías laborales: en trabajadores que exponen su órgano vocal a causas traumatizantes crónicas: o Exposición a aire frío o cambios bruscos de T° o Estimulaciones sonoras fuertes y prolongadas o Inhalación de polvos, vapores, gases irritantes. Disfonías profesionales: Personas que utilizan su voz como herramienta de trabajo Profesional de la voz: Personas que reciben preparación específica de la voz y remuneración por utilizar su voz como herramienta laboral: utilizan voz profesional hablada (docentes, locutores, políticos, actores, traductores, telemarketer..) utilizan voz profesional cantada (cantantes). Voz ocupacional (Farías): personas que a pesar de NO haber recibido formación específica, utilizan su voz como herramienta de trabajo de manera intensa (maestros, telefonistas, instructores de deportes..) Dada la especificidad y la gran cantidad de trabajadores que se desempeñan en el sector, es necesario y urgente una legislación apropiada y un proyecto de ley de régimen laboral especial y básico que busque proteger y crear las condiciones favorables de trabajo p/teleoperantes.

Voz profesional:  Voz en el actor Actor: necesita ser escuchado y entendido, por es su voz es mucho más que instrumento vocal = sirve p/conectarse con el público; medio de expresión más importante que tiene; vehículo que lo une al espectador Debe tener: - Dominio de articulación, dicción, y del interjuego tono-intensidad, manteniendo riqueza tímbrica - Dominio adecuado del soplo espiratorio Disfonía debida a: -

Alta exigencia vocal Largos ensayos Acústicas inapropiadas Abuso vocal al atravesar procesos inflamatorios de vías respiratorias y no poder suspender presentación  Voz en el cantante

Cantante: cualquier persona cuya carrera o profesión se base en la utilización de la voz en ctx musical Debe tener: - Estructura anatómica indemne - Funcionalidad eficiente - Sostén de la técnica vocal

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Disfonía debida a: - Las infecciones de vías respiratorias pueden provocar inflamación en mucosa, que sometida al uso profesional puede causar hemorragia submucosa de las CV o favorecer la formación de pólipos - Inadecuada técnica de canto y/o de la voz hablada pueden provocar inflamación crónica de las CV - Procesos alérgicos de vías respiratorias pueden provocar cambios en el timbre. La presencia constante de secreciones en las CV, la sequedad de mucosa, pueden dar fallas en la flexibilidad tonal hasta propiciar la formación de nódulos - Gastritis, hernia hiatal y RGE pueden provocar irritación aguda o crónica en garganta/CV - Problemas de audición pueden originar alteraciones en afinación y en el desempeño del canto por esfuerzos inadecuados durante la emisión vocal  Voz en docente: Factores predisponentes - Exceso de uso de la voz hablada - Seis o más horas lectivas al día, a veces con cambio de aula y con grupos de dif niveles educativos que obliga a un uso muy variado de la voz - Profesión psicológica: sometida a un estrés profesional considerable por el éxito o fracaso en el intercambio de conoci//, valores y experiencias - Ruido excesivo del aula y del medio ambiente escolar - Condiciones acústicas inadecuadas en el habla - Excesivo número de alumnos - Inhalación de polvo de tiza - Sistemas de ventilación inadecuados Factores de riesgo: cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. NO son necesaria// las causas, pero sí están asociadas con el evento. Factores de riesgo asociados c/la aparición de la disfonía Grupo 1 Sobrecarga vocal

Grupo 3 Factores psicoemocionales

Grupo 2 Factores físicos: - Biológicos - Inadecuada postura corporal Grupo 4 Factores ambientales: - Riesgos físicos - Riesgos químicos - Riesgos ergonómicos

Alteraciones más frecuentes en profesionales de la voz: -

Nódulos y pólipos Hiperplasia de pliegues vocales Laringitis crónica Granuloma

LEY DE RIESGOS DE TRABAJO = Nº 24.557: “todo daño provocado por trabajo debe ser atendido por las ART”

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Actividades laborales que pueden generar exposición: -

Maestros Actores Cantantes Telefonistas

 Disfonía que se manifiesta e intensifica durante la jornada de trabajo y que recurre parcial o total// durante los periodos de reposo o vacaciones, sin compromiso anatómico de CV  Disfonía persistente que no remite con reposo y que se acompaña de edema de CV  Nódulos en CV 16 de Abril

día mundial de la voz

- Se efectúan evaluaciones médico-fonoaudiológicas gratuitas a personas con síntomas vocales en todo el país - Objetivo funda// = concientiza a la población sobre la importancia de la salud de la voz en el trabajo y en la vida de relación - Se ofrece atención especializada en los distintos hospitales públicos y privados, clínicas, consultorios, centros médicos, etc., que adhieren a esta campaña c/el propósito de identificar patologías relacionadas c/la voz y orientar su trata//.

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Voz en infancia La función vocal de un niño comienza desde el nacimiento. La modulación y entonación de los sonidos que produce, tienen una información psicoafectiva, que es muy bien interpretada por la madre. Laringe infantil ≠ laringe adulta -

Se asienta en una posición más alta (cartílago cricoides a la altura de la 4ta vértebra cervical a los 5 años). - El volumen de la laringe infantil es 1/3 de la laringe femenina adulta. - Los cartílagos son más suaves y flexibles.

LARINGE INFANTIL: Estructura respiratoria más que fonatoria. CV: - Porción membranosa corta, porción cartilaginosa mayor (glotis posterior amplia). - Pocas fibras musculares en su interior. - Los pliegues vocales son más cortos y gruesos. o Nacimiento: 4,5 mm o 12 meses: 6-8 mm o 5 y 8 años: 8 mm o Alrededor de los 10 años: crecimiento diferente y significativo p/el sexo masculino (14,8 a 18 mm) y p/el sexo femenino (8,5 a 12 mm). Otros autores dicen: o o

15-25 mm en varones en la pubertad 12-18 mm en la mujer.

El tamaño de los pliegues vocales varía c/el sexo, la estatura, la cantidad de masa corporal y la edad. La voz es muy variable hasta que la laringe adquiere su tamaño y ubicación definitiva.  La mucosa de los pliegues vocales  Presenta capas histológicas poco diferenciadas, ausencia de ligamento vocal (Hirano)  La estructura cordal está constituida por epitelio, lámina propia y musculo vocal. La estructura es inmadura, carece de las 4 capas, el ligamento vocal se reconoce recién en la pubertad.  La mucosa está recubierta por tejido conectivo muy laxo, lo cual favorece el desarrollo de edemas c/más facilidad (Possamal, Hartley). Tipos de fibras Desde el nacimiento hasta los 5 años: la musculatura laríngea está constituida por fibras TIPO 2. Son de contracción rápida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre rápido p/protección durante la alimentación. Desde los 5 años hasta la pubertad se desarrollan y diferencian, fibras TIPO 1. Son de contracción lenta y prolongada. Inicial// no son numerosas, poco a poco van en aumento, permitiendo la modulación de la voz y el sostenimiento prolongado del sonido necesario p/la voz hablada y en mayor proporción p/la voz cantada.

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Evolucion 2 meses: tesitura de cinco semitonos, c/un uso privilegiado de figuras melódicas, tales como los glisandos hacia el agudo 3 - 9 meses: el niño juega c/su aparato vocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodías. 2 años: la tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay más riqueza en cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y los dos años, permite una ganancia en tonos graves. Es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto impone a la voz variaciones en el tono y la frecuencia. 3 años: la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz. En esta edad el niño utiliza el grito, hace esfuerzo vocal y su voz de niño, está muy influenciada por su temperamento. 4 - 6 años: la extensión es inferior a una octava. 7 años: el tono fundamental desciende, situándose alrededor de los 250- 280 Hz, la frecuencia fundamental, es de 295 Hz p/las niñas y 268 Hz p/los niños, estableciéndose así ya una diferencia entre la voz de la niña y la del niño. 8 años: la voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente C/el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia de intensidad y en estabilidad de la producción sonora. La constitución de la voz depende de la anatomía de la laringe y de los resonadores pero el medio vocal y el lingüístico tiene una importancia fundamental (factores hereditarios, genéticos y la personalidad)  Frecuencia fundamental  -

Nacimiento: entre 440-500 Hz 2 meses: la extensión varia a 5 semitonos 7 meses: puede llegar a una octava 7 años: dos octavas y media- F0 entre 250-280 Hz

 A partir de la muda vocal  - Varones: agravan su voz hasta una octava, F0 entre 120-150 Hz - Mujeres: la altura tonal desciende entre 2 y 3 tonos, F0 entre 220-230 Hz

Disfonía del recién nacido El atraso en las primeras emisiones sonoras del recién nacido se considera un elemento de pronóstico p/el futuro desarrollo de la salud del niño. Un grito vigoroso y sonoro es de buen pronóstico. El llanto débil y ronco se puede deber a: - Sinequias parciales de las CV - Diafragma subglotico - Parálisis recurrenciales

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- Tumores congénitos El llanto prolongado, intenso, convulsivo, puede modificar la altura tonal favoreciendo las disfonías de años posteriores. A veces en el llanto se escuchan sonidos graves, intermitentes, que se acentúan en distintas posiciones del cuerpo. Son estertores inspiratorios (banderas que flamea), por flaccidez de la epiglotis. Suele desaparecer espontánea// al crecer el cartílago epiglotico y consolidarse toda la estructura laríngea. Se llama “estridor congénito del recién nacido”. ¿Qué dicen los niños de su voz? - “La voz es una ayuda p/hablar” - “La voz es que vos podes hablar c/las personas y la necesitamos mucho” - “La voz es p/hablar y tenes voz cdo cantas y cdo lloras también tenes voz”.

-

¿Hay que cuidarla? “Yo a mi voz la tengo que cuidar porque es algo que si vos no estas c/ella te sentís como que no podes hacer nada” - “La cuido porque es parte de mi cuerpo”.

Morrison. “El estudio de los trastornos de la voz en la población pediátrica ha sido eclipsado habitual// por las preocupaciones relativas al desarrollo del lenguaje y los trastornos del habla”. En cuanto a la prevalencia de los trastornos de la voz en la infancia, se han propuesto cifras que val de 5 al 25% en la población en edad escolar.

Disfonías infantiles Trastorno de la voz de origen orgánico, funcional u orgánico funcional que afecta al timbre, la intensidad, el tono, la extensión y la duración de la voz. Predominio de presentación en el sexo masculino. El rango etario es muy variado: - 6-7 años (Le Huche) - 4 años (Behlau- Dajer) - 7-12 años (Menaldi, Morrison) No siempre el momento de la consulta coincide c/la aparición de la disfonía. La disfonía aparece en forma progresiva en fases sucesivas. -

La laringe es más pequeña y diferente estructural y funcionalmente El ligamento vocal no está total// diferenciado en las tres capas hasta los 15-16 años El esfuerzo vocal también incluye hablar en ambiente ruidosos, y cantar en un tono no favorable Presentan un aumento de la tensión muscular corporal y patrones de respiración clavicular General// emiten voces agravadas c/inicios bruscos

Las disfonías en los niños no suelen ser vistas por padres, docentes, ni ellos, porque algunos empiezan a hablar y ya son disfonicos y se piensa que es muy chico que luego va a pasar, el enfoque está puesto sobre todo en el lenguaje. Factores etiológicos “La voz es un índice de bienestar físico y emocional”. Se puede afirmar que existe una multicausalidad. Los factores etiológicos son muy diversos y pueden imbricarse unos c/otros, razón por la cual en ocasiones es verdadera// dificultoso determinar c/exactitud las causas del trastorno vocal. -

Personalidad Funcionales

-

- Orgánicos Antecedentes familiares

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Causas congénitas - Laringomalacia: frecuencia de 75%, estridor inspiratorio que aumenta durante la alimentación, signos variables de obstrucción respiratoria, llanto disfonico. - Parálisis del nervio laríngeo inferior (10%) - Atresias membranosas (ocupan el espacio glótico parcial o totalmente) y estenosis (achicamiento, cierre) (poco frecuentes) - Quistes, laringoceles - Hemangiomas - Hendiduras Síntomas que causan estas lesiones: disnea, disfonía y disfagia Causas adquiridas. Agudas - Laringitis aguda (glotis)  S: disfonía, signos variables de disnea, odinofagia - Laringitis obstructiva (subglotis)  cuadro recurrente, gravedad variable, de inicio y progreso rápidos, niños de 1 a 5 años. S: disnea a obstrucción respiratoria aguda, llanto disfonico. - Supraglótitis aguda (supraglotis)  lesión mucosa como puerta de entrada. S: odinofagia y disfagia intensa, disnea, disfonía leve. Patologías asociadas: - Nódulos: frecuente, por abuso y mal uso de voz. Disfonía que se acentúa c/el esfuerzo vocal. Sin compromiso respiratorio o deglutorio. - Papilomatosis: infección por virus papiloma humano recurrente, grado variable de compromiso laríngeo o laringo-traqueal, disfonía, disnea variable, deglución normal. - Reflujo laringofaringeo: muchas veces asociado a nódulos. Molestias faringolaringeas, disfonía intermitente, laringitis recurrente, bronquitis obstructiva. La disfonía en el niño suele ser un síntoma subestimado. La razón ppal es que se asume, se trata de una condición benigna asociada al mal uso y abuso vocal. Si bien esto puede ser cierto, debe realizarse un gran esfuerzo en establecer un diagnóstico preciso y luego tratar la condición si corresponde. Factores funcionales - Factores orgánicos Si bien las causas funcionales son las más frecuentes (abuso, mal uso, esfuerzo, sobresfuerzo), es preciso señalar que en algunos casos las patologías de la voz en los niños son consecuencia de trastornos que muchas veces no residen en el uso de la voz (factores orgánicos). Factores predisponentes: Anatómico - Deficiencias auditivas - Trastornos ORL (rinitis, otitis de repetición, laringitis) - Trastornos pulmonares (asma, tos, bronquitis, gripe) - RGE-RFL - Trastornos hormonales (falta o mal desarrollo de glándulas, amígdalas muy grandes o atrofiadas) - Malformaciones laríngeas congénitas

Psicológico - Características emocionales del niño o desajustes emocionales derivados del entorno familiar

Externo - Ambientes ruidosos - Padres con disfonías crónicas con posible imitación x parte del niño - Intervenciones quirúrgicas (amigdalec y adenoidectomía) y cirugía torácica (parálisis de CV)

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La laringe infantil cambia progresiva// en posición, tamaño, forma y madurez estructural de los tejidos. Este desarrollo en proceso puede producir inestabilidad de la voz. La estructura en desarrollo supone una mayor susceptibilidad a los microtraumatismos y a la formación de nódulos vocales. Síntomas - Extensión vocal acortada (4 o 5 tonos) - Fluidez muy rápida y c/sacudidas - Inicios bruscos - Intensidad excesiva, que puede alternan c/momentos o periodos de afonía - Perdida de la voz - Sonidos inaudibles y forzados - Voz cantada reducida a algunas notas y muy grave - Voz desplazada al grave - Voz monótona y c/falta de armónicos - Voz ronca, áspera, soplada (ronquera constante o intermitente) - Esfuerzo vocal - Fatiga vocal - Hipotonía abdominal - Sensación de esfuerzo desmedido al hablar - Incoordinación fono-respiratoria - Parece hablar c/restos de aire espirado - Tipo respiratorio alto - Uso de voz inspiratoria

Emisión

Muscular Respiración

- TMF: cambian según la edad y evolución. Normal: +18 seg - TME: +10 seg - F0: entre 200 y 400 Hz - Cociente S/E: normal 2 - Permeabilidad nasal: c/espejo o normal pero contamos nosotros. 15/20 respiraciones se consideran normales

Otro factor predisponente  entorno comunicativo del niño (donde el niño suele comunicarse) Familia, donde todos gritan, presencia de algún hipoacúsico, padres disfónicos e imitación de ellos, juegos y tecnología por lo cual gritan, usan onomatopeyas, etc. Le escuela: docentes disfónicos, hablan todos a la vez y gritan, acústica mala, cerca de lugares ruidosos, debe intervenir el docente c/la toma de turnos p/hablar, que levanten la mano. También están determinados por el grado de exigencias que se pone sobre ellos: la perfección, que tenga buenas notas, que se destaque en un deporte o actividad que realice, que conozca varios idiomas, por lo tanto el niño está constante// hablando. Exploración laringoscópica (ORL) Es más difícil de realizar que la de un adulto, es importante un trabajo previo p/explicarle al niño p/que quite su miedo y a padres p/que ayude a hijo. Se puede ver: -

Laringe normal

-

Esbozos nodulares 54

-

Nódulos Edema Hiatus Hipotonía Adelantamiento de bandas ventriculares

-

Quistes Papilomas Malformaciones Parálisis

Historia clínica Las preguntas van dirigidas a los padres, muy pocas se le hacen al niño (si es maduro como p/responder, se le hacen). Luego se realiza un voice hándicap índex adaptado a los niños. Por último se realiza la evaluación: respiratoria, musculo-esquelética y de emisión. Abordaje terapéutico - La variabilidad de la voz no debe justificar la ausencia de consulta fonoaudiológica y otorrinolaringológica. - La intervención fonoaudiológica es necesaria y oportuna cdo hay trastornos de la voz. - La intervención oportuna produce efectos beneficiosos p/la calidad y comodidad de la voz del niño y tiene un carácter preventivo p/el futuro cambio en el proceso de la muda vocal. Objetivos terapéuticos  -

Pautas de higiene vocal: se trabajan c/el niño y la familia. Que sean ordenados en la estructura conversacional, que no hablen todos a la vez. Que se acerquen p/hablar, que no hablen desde distintas habitaciones Disminuir el ruido ambiente (televisión, música, etc) Buena hidratación Que no haya ambiente muy húmedos, ni muy calefaccionados Disminuir conductas de sobresfuerzo (gritos, alternar juegos ruidos c/juegos de mesa, onomatopeyas, etc) Manejo de los sentimientos: enojos, berrinches Reposo vocal, que el niño tenga momentos de descanso. Dejarlo dormir, duermen más que los adultos Recordarles a los padres que realicen los controles necesarios Si hay acidez o reflujo se debe alimentar correctamente. Evitar grasas, gaseosas, etc. A los padres y maestros como modelos, pedirle que no hablen rápido que no griten Que el niño evite hablar en procesos inflamatorios Enseñarle a toser y limpiarse la nariz

En la escuela: dar turnos, que no hablen todos juntos, que actúen como modelos (buena articulación, no gritar, no hablar rápido), que los maestros observen a los niños p/hacer las derivaciones necesarias, dar herramientas a los niños p/que no griten (palmas), tratar de controlar la acústica del aula. -

Acompañar y asesorar al entorno familiar y escolar Disminuir el sobresfuerzo innecesario de determinados grupos musculares Propiciar un tipo y modo respiratorio adecuado Propiciar fonación más fluida. Disminuir tensión durante la fonación Adecuar las modalidades fonatorias Adecuar las cualidades de la voz Abordar y lograr una coordinación fonorespiratoria Propiciar buena articulación.

Abordaje fonoaudiológico Todo el tratamiento se realiza desde el juego p/que el niño se encuentre motivado. Se deben trabajar conceptos y percepciones. 55

Musculo - esquelético: - Relajación de zonas comprometidas. Local o general, casi siempre se realiza relajación general. - Relajación activa o pasiva, c/el niño conviene la activa - Relajación c/música o contando un cuento - Adecuación postural, debemos ser modelos. Podemos tener un espejo p/que el niño se vea - Relajación: c/colchonetas, música, disociar cada parte del cuerpo y ver cómo está, trabajar lo que es contraído relajado, pelotas grandes y chiquitas, masajeadores, almohadones. - Trabajar descalzo Respiración: Mostrarle los tiempos de la respiración, que son dos tiempos, por donde ingresa el aire, hacia donde debe ir. Se puede explicar c/dibujos o relatos, videos. Se trabaja tipo, modo, coordinación, dosificación de aire, etc. - Sorbete c/o sin recipiente c/agua (dosificación) - Inflar un globo (a donde tiene que ir el aire p/inflar el globo, mientras el globo está en la boca inspirar por nariz, se trabaja fuerza de labios, podemos indicar que lo infle en tiempos cortos o largos) - Silbatos - Que apague velas - Hacer de cuenta que olemos una flor (modo) - Se pueden dar tarjetas c/dibujos p/que el niño imite - Memotest c/ejercicios - Pelotas p/el tipo respiratorio - Instrumentos musicales (flauta, etc). Emisión: -

Grabaciones p/que se escuche Títeres, muñecos, personajes (que nos sirva su voz p/lo que se debe adecuar) Cuentos, canciones Dramatizaciones Trabajar el tono

Si el niño tiene nódulos trabajar - Emisiones c/movimientos de cabeza (agudas e-i) - Elongación cordal: glisandos, escalas - Mismos ejercicios que en los adultos pero por medio del juego y se alternan c/momentos de descanso. Si vemos avance en el niño podemos tomar unos meses y luego retomar. Se debe trabajar mucho c/los padres y la escuela Puede ser que los nódulos desaparezcan en la adolescencia.

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Mutación vocal Cambios en la laringe, en la voz en la adolescencia Farías. “Este periodo de la pubertad c/cambios por influencia de lo endocrino, se denomina MUTACIÓN y dura de 3 a 6 meses.” Por cambios endocrinos y anatómicos se producen cambios en el niño. La modificación de la voz es la muda vocal. Se pasa de una voz asexuada, infantil a una de hombre o mujer. Es más marcada en los hombres. La voz es muy inestable durante la muda vocal. En el varón… - La voz masculina sufre una serie de cambios importantes - Rápido crecimiento de los cartílagos laríngeos, sobre todo del aritenoides - La laringe tomas las dimensiones adultas, aumenta el tamaño en todos sus diámetros, sobre todo anteroposterior. - El ángulo entre las dos láminas tiroideas se hace más agudo (90°) y se ensancha la parte superior formando la Nuez de Adán - Las CV se ubican en el borde inferior de la 5ta vértebra cervical. - Aumento de la longitud y grosor de las CV, llegan a 17-28 mm de longitud. - El desarrollo pulmonar y de las cavidades de resonancia condicionan al cambio de la voz, iniciándose a los 13 años aproximada// (entre 10,6 y 18,6 años), c/una duración de 8-26 meses. - En el comienzo de la muda vocal la voz cantada se hace casi imposible - La voz desciende una octava - Hay hiperemia marcada de la mucosa laríngea, especial// en aritenoides y BV - La extensión vocal crece hacia los tonos graves y la intensidad aumenta.

-

-

En la mujer… El cambio es poco perceptible, tanto en altura (baja una tercera), como en el timbre. - La voz baja 3 o 4 semitonos. Aumento del diámetro vertical de la laringe. Las CV llegan a una longitud de 1723 mm. La extensión vocal, al igual que en el hombre, puede llegar a 3 octavas. - El ángulo entre las dos laminas tiroideas se mantiene a 120°.

Trastornos en la muda vocal Farías. En algunos casos la voz infantil se prolonga por más tiempo, a pesar de haberse producido los cambios fisiológicos esperados, a lo que se denomina DISFONÍA MUTACIONAL o FALSETE MUTACIONAL o MUDA RETARDADA o MUTACIÓN INCOMPLETA. Si los signos clínicos persisten por años se denomina MUDA PROLONGADA”. Causas funcionales

Causas orgánicas (menos frecuentes)

-

-

Factores psicológicos Personalidades infantiles Alteraciones de la sexualidad

Asimetrías laríngeas CV pequeñas Sinequia cordal (por cirugía) Disturbios endocrinos

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Morrison. Según el enfoque musculoesquelético: Tipo 6 - Disfonía de transición del adolescente: el cambio de la voz normal de la adolescencia que se produce durante la pubertad se acompaña a menudo de saltos de tono o de registro. Los factores psicológicos pueden conducir a una inhibición del fenómeno transicional y al establecimiento de una fonación en falsete de manera mantenida -

Laringe traccionada hacia el hueso hioides o la base de la lengua: se mantiene alta y tensa en el cuello

Sintomatología asociada - Trastornos emocionales y relacionales, timidez, temor al ridículo. - Excesiva tensión en los músculos implicados en la fonación. - Cansancio vocal. Tipos de alteraciones de la muda vocal

VOZ DE FALSETE MUTACIONAL (puberfonia, voz infantil persistente) Se puede dar por causas orgánicas, funcionales, o por negación de la voz y se intenta mantener la del niño. - Voz desplazada a un registro más agudo del que el niño solía usar. - La más frecuente. Se denomina también voz infantil persistente, caracterizada por diplofonia - bitonalidad, “gallos” al hablar, ronquera y cansancio de la voz, timbre estridente de falsete. - Fournier (1882) la describe por primera vez y la denomina voz eunucoide (castración de los niños p/mantener su voz agudo, p/el tipo de canto de la iglesia). - El reír y el toser se realizan en tonos graves y por teléfono la voz parece femenina. - Más frecuente en varones. - Hay una asimetría en el crecimiento del órgano vocal. la laringe crece tumultuosa// y más rápido que las cavidades de resonancia. - Se agrega el factor psicológico (vergüenza), voz más grave que la de los demás, al ppio áspera, ronca y cansadora. Se inhibe el mecanismo fónico que, luego de completado el desarrollo normal de la laringe, da lugar a una voz adecuada, adaptada a las nuevas dimensiones. Esta inhibición a veces es consciente, a tal pto que el paciente utiliza dos tipos de voces, una de falsete, p/la vida de relación y otra fisiológica, que usa p/los íntimos, leve// enronquecida por el ataque brusco c/que la utiliza, pero general// es inconsciente. Características de la voz: -

Hasta 2 octavas más agudas que la del adulto Metálica, chillona, estridente, pobre en armónicos Mayor gasto de aire Fatiga vocal Secreciones al hablar Diplofonia- bitonalidad

-

Roquera Imposibilidad de cantar Voz quebradiza, desigual Inicio vocal duro, c/aumento rápido de la intensidad.

Por palpación puede reconocerse una laringe normal// desarrollada (mutación funcional). Si es crónica, hay congestión que desaparece cdo la voz baja a su altura fisiológica. En los niños cantores profesionales, la muda de la voz es difícil y tardía. Después de trabajar durante mucho tiempo c/voz de falsete, la laringe tiene dificultad p/adaptarse a la voz de pecho. Inversamente, algunos cantantes, a fuerza de abusar de la voz de pecho, acaban por perder su voz de cabeza o falsete. 58

Voz infantil persistente - El timbre de la voz continúa igual a pesar de la edad del sujeto. Se observa una voz de niño sin alteraciones, emitida por un cuerpo adulto. - Laringe pequeña, CV estrechas y pequeñas. Epiglotis abarquillada. General// no hay disfonía, ni cansancio. - General// de causa endocrina. Se ha descrito este tipo de voz en los eunucos.

MUTACIÓN INCOMPLETA O PROLONGADA No termina de mutar, se prolonga y no termina nunca. Bitonalidad, diplofonía, voz apagada. - Es frecuente. Alterna la voz grave c/la voz de falsete - Falta de culminación de la evolución normal en la muda de la voz, c/un descenso de 4 o 5 tonos en vez de una octava en el registro tonal. - La voz no suena en falsete normal// sino solo en ciertas inflexiones o hablando por teléfono. - La causa de este descenso parcial en el tono de la voz puede deberse al abuso exagerado de la voz durante la etapa de mutación (coros, deportes). - Hay cansancio vocal - El pronóstico es menos favorable que el de la voz de falsete porque se trata en general de trastornos descuidados y de larga duración que pueden llevar a la hipertrofia de los músculos vocales. - Triangulo glótico posterior durante la fonación (hiatus). - Diplofonia: voz doble, doble tono. Bitonalidad: aparición brusca de tonos graves en una fase de tono agudo, pudiendo haber simultaneidad de tonos graves y agudos en la misma emisión.

MUDA SOBREPASADA o HIPERMUTACIÓN Alteración opuesta a la anterior. Consistente en el descenso de más de una octava en el hombre y más de tres o cuatro tonos en la mujer. El origen puede estar en la imitación de modelos admirados, p/tener más autoridad o p/aparentar más virilidad en los jóvenes. Es más rara en la mujer y a veces se presenta antes del periodo mutacional.

MUTACIÓN PRECOZ o síndrome de Pellizzi La causa puede deberse a un tumor en la epífisis, glándulas suprarrenales, ovárico o testicular. Por causas orgánicas. Síntomas: -

Aumento de talla y osificación precoces Volumen considerable de los órganos genitales externos, sobre todo el pene. Aparición precoz de los caracteres sexuales secundarios y de la menstruación en las niñas. Sistema piloso muy desarrollado. Precocidad intelectual. Desarrollo del cartílago tiroides y mutación precoces.

Terapéutica Maniobras de descenso del escudo tiroideo. Estabilidad de la voz grave. 59

Si los síntomas persisten, habiendo confirmado lo funcional y descartado lo endocrino, es necesario la interconsulta c/psicología. Abordaje terapéutico P/la mutación en falsete y la mutación incompleta Objetivos - Descender la laringe - Descender el tono Se trabaja: - Escala y glissandos - Ejercicios de tracto vocal semiocluido: b prolongada, murmullo, bostezo-suspiro, fonación vibratoria, emisiones c/o-u, resonancia más baja, vibraciones torácicas. - Frito - Salmodia/monodia - Imitación de sonidos o voces - Ensordecimiento c/auriculares (ruido blanco o música), cdo se sospecha de causa psicológica. - Manipulación digital de la laringe: localizar la laringe (el cartílago tiroides, agarrar c/pulgar e índice), le podemos pedir que trague p/verla, hacerlo emitir y hacer movimientos hacia atrás y abajo. (baja el tono) P/la muda sobrepasada -

Glisando y escalas ascendentes Emisiones c/lengua afuera p/que la laringe no descienda tanto. Emisiones c/e-i Vibraciones nasales, bucales (resonancia) Falsete (bien trabajado).

Objetivos: - Ascender la laringe - Ascender el tono

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Disfonías endócrinas El sistema glandular tiene participación activa en los caracteres de la voz. La laringe como órgano fonador se ubica en un sitio primordial dentro del complejo de los caracteres sexuales secundarios. Influenciada en su desarrollo, funcionamiento y alteración por las glándulas sexuales que no se pueden disociar del sistema endocrino. Si se considera la acción reciproca que tienen las glándulas de secreción interna entre sí, son todas las hormonas producto de todas las glándulas de secreción interna, las que actúan sobre la laringe. Esta relación permite interpretar el papel que dichas glándulas tienen en la fisiopatología de la voz, en las modificaciones estructurales de la laringe y en la alteración de sus funciones. Glándulas: elaboran productos que son distribuidos en el interior o eliminados al exterior. - Glándulas exocrinas: de secreción externa (sebáceas, sudoríparas, gástricas, etc.) - Glándulas endócrinas: de secreción interna (los productos que elaboran son aprovechados por el organismo, tiroides, hipófisis, etc). Secreción hormonal. - Glándulas mixtas: actúan alternada// como glándulas exocrinas y endocrinas. (páncreas). Las últimas dos son las que más influyen en el mecanismo de la voz y la laringe. Los estímulos endocrinos actúan de manera constante durante toda la vida - La acción de las diferentes hormonas se hace sentir en cada uno de los órganos y funciones de la fonación, desarrollo de la laringe, clasificación de la voz, respuestas neuromusculares. - Las hormonas actúan en muchos procesos metabólicos que son puestos en juego por la fonación. Participan en la evolución anatómica de la laringe (ppal// glándulas tiroides y suprarrenales). La acción hormonal se manifiesta sobre los centros corticales y subcorticales de la fonación. La acción periférica sobre la laringe aparece más tardíamente. Se manifiesta sobre los cartílagos, músculos, epitelio, mucosa y glándulas. Amado (1945), clasifica en:  Disfonía endocrina específica: independiente de toda alteración de la función fonatoria, por lo tanto la terapia hormonal alcanza p/lograr la desaparición total de la perturbación vocal.  Disfonía endocrina no específica: la disfonía o alteración vocal es contemporánea al desequilibrio endocrino, por lo tanto el tratamiento endocrino será coadyuvante al tratamiento general.

Glandulas endocrinas - Son menos numerosas. - Las sustancias que elaboran, hormonas, tienen especificidad, realizan una acción, a corta o larga distancia de la glándula que la ha elaborado. - Son las encargadas de la regulación del calcio, potasio, sodio en el organismo. - Influyen en el desarrollo orgánico, funcional e intelectual. - Favorecen la regulación y armonía de aparatos y sistemas del cuerpo. - Intervienen en las características sexuales secundarias. - Influyen en el sistema inmunológico del organismo. 61

HIPÓFISIS Ubicada en la silla turca del esfenoides, por debajo del hipotálamo, en la base del cerebro. Se la considera glándula rectora de sistema endocrino, ya que es la que más influencia ejerce sobre la actividad hormonal de las otras glándulas y la que segrega mayor cantidad de hormonas. Se pueden destacar: -

La hormona del crecimiento: regula el desarrollo del organismo Las gonadotrofinas: estimulas los órganos sexuales primarios (ovarios y testículos).



Hipofunción:

Enanismo: laringe anatómica y funcional// infantil. Voz infantil y pobre en armónicos. 

Hiperfunción:

Gigantismo: laringe de grandes dimensiones, voz grave, timbre oscuro, intensidad aumentada. Acromegalia: espesamiento de la mucosa, puede haber hipertrofia vestibular, voz agravada.

TIROIDES Ubicada en la región anterior del cuello, delante del cricoides y parte superior de la tráquea. Segrega la hormona tiroxina. Activa los procesos de desarrollo mental y crecimiento. Produce aumento de las actividades metabólicas y liberación de más calor. Acelera la transformación de los alimentos en energía. 

Hipofunción

Hipotiroidismo: déficit de secreción de hormono tiroidea (T3 y T4), producida por alteración de la glándula o por déficit de estimulación de la TSH (hormona estimulante del tiroides). Puede ser Primario (originado por alteraciones primitiva// tiroideas), Secundario (depende de una insipiente secreción de TSH, fallo adenohipofisario), Terciario (si la alteración procede del hipotálamo, afecta la secreción normal de TRH, hormona secretada por el hipotálamo). También subclínico, que amplia considerable// el concepto de la entidad, incluye las situación asintomáticas en las que la reducción de la función tiroidea se compensa por un aumento de secreción de TSH. Incidencia mayor en mujeres. La etiología es muy diversa pero las causas que producen la mayoría de los hipotiroidismos permanentes son más limitadas: dentro del hipotiroidismo Primario -

Hipotiroidismo idiopático (forma más común en adultos, tiroiditis autoinmune de Hayimoto) Tiroidectomía Terapéutica c/Yodo 131 Radiaciones externas en región cervical Defectos de desarrollo de la glándula tiroides Diversas alteraciones del tejido tiroideo Alteraciones en la biosíntesis de las hormonas tiroideas.

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Signos y síntomas - Debilidad - Sequedad de la piel - Palidez - Lentitud en las funciones intelectuales - Aumento o disminución de peso - Disminución de la memoria y de los reflejos osteotendinosos - Hinchazón de manos, pies y cara

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Sequedad o caída del cabello - Somnolencia - Cansancio - Trastornos menstruales - Nerviosismo, ansiedad - Bradicardia - Hipertensión - Sensación de frio

Las manifestaciones del hipotiroidismo a nivel ORL - Son el resultado de un edema mucoproteico de las estructuras involucradas; ronquera, congestión nasal, edema de CV, voz débil y agravada, lengua ensanchada, alteraciones respiratorias. - Fatiga, voz ronca y áspera, debido a la infiltración mucoide de la laringe y edema laríngeo. Cretinismo: infantilismo laríngeo, rango vocal muy reducido, voz ronca, agravada y débil. Timbre de voz opaco. Lenguaje monótono, dificultad articulatoria, pobre expresión. Mixedema: timbre velado, opaco. Articulación alterada, palabra lenta, monótona, lengua agrandada, tumefacción cordal. 

Hiperfunción

Hipertiroidismo: trastorno funcional caracterizado por la secreción y el consiguiente paso a la sangre, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relación c/las necesidades del organismo. Más frecuente en mujeres. Existen algunos procesos (formas clínicas) que cursan c/hipertiroidismo: Enfermedad de Graves-Basedoz: afección multisistémica, de patogenia autoinmune y caracterizada clínica// por hiperplasia difusa de la glándula tiroides c/hiperfunción; oftalmopatia infiltrativa; en ocasiones mixedema palpebral. Pueden aparecer combinadas. Más frecuente en las mujeres y a cualquier edad. Adenoma toxico y bocio multimodular toxico: este hipertiroidismo se produce en una glándula no agrandada difusamente, sino c/uno (Enfermedad de Plammer) o varios nódulos de notable tamaño. Carece de manifestaciones oculares. Signos y síntomas - Nerviosismo - Hipersensibilidad al calor - Palpitaciones - Astenia - Perdida o aumento de peso - Sed - Disnea - Debilidad muscular - Síntomas oculares

-

Caída de cabello - Edema en las piernas - Diarrea, constipación - Anorexia - Taquicardia - Piel fina, caliente y roja - Soplo en región tiroidea - Bocio: aumento de la glándula

En relación a la laringe y la voz: Inestabilidad vocal c/voz quebradiza, tendiendo a la estridencia, fonastenia (cansancio vocal), importante disminución en la intensidad y en los armónicos, fatiga vocal c/espasmo, tiempo fonatorio corto, timbre alterado, 63

registro vocal desplazado al agudo. En periodos avanzados, extrema debilidad que puede acompañarse de dolores punzantes, desde la laringe hacia zonas aleñadas. Ardor al hablar. “La disfunción vocal en pacientes c/trastornos tiroideos ha sido pobre// documentada, sólo se ha hecho referencia a la disfunción posterior a la cirugía tiroidea, que general// se asocia a la afección del nervio recurrente, sin tener en cuenta que la disfunción vocal es más compleja que la integración nerviosa”. “En el caso que el nervio recurrente esté comprometido por estrechamiento, comprensión, invasión o interrupción, debido a un tumor de tiroides o en el transcurso de una cirugía, la voz puede ser débil o ronca”.

PARATIROIDES Cuatro pequeñas glándulas situadas detrás de la tiroides. Actúan sobre el metabolismo del Calcio y Fosforo. Regula el contenido del calcio y del fosfato en la sangre y en los líquidos tisulares. Interviene en la formación de los huesos. Hormona paratiroidea o paratohormona PTH.  Hipoparatiroidismo: produce inestabilidad neuromuscular, dolores de cabeza y musculares. Espasmo laríngeo glótico, dificultades en el ataque. Incoordinación cordal.  Hiperparatiroidismo: caracterizado por aumento de calcio en la sangre, huesos blandos, dolor en los huesos. Más raro que el hipoparatiroidismo. Disfonía, hipotonía cordal.

SUPRARRENALES Dos pequeñas glándulas apoyadas sobre el riñón, de forma triangular. La parte externa de la glándula se denomina corteza y produce hormonas esteroides como: cortisol, aldosterona, y testosterona. La parte interna denominada medula, produce: epinefrina (adrenalina) y norepinefrina (noradrenalina). Función suprarrenal - Disminución: Enfermedad de Addison: debilitamiento, cansancio, hipotensión, debilidad muscular, alteración digestivas y en la pigmentación de la piel. Debilitamiento en la fonación. - Aumento: Enfermedad de Cushing: hipertensión, mayor pilosidad cutánea, voz intensa, viril, timbre característico en el varón. Corteza de las glándulas suprarrenales: - Cortisona: regula el metabolismo de las sales y los hidratos de carbono - Aldosterona: regula el metabolismo del sodio y potasio - Androsterona: funciona como hormona sexual masculina, tiene efectos sobre la madurez sexual, distribución del bello y en la voz. Su hiperfunción en niños ocasiona madurez sexual precoz. En las mujeres su hiperfunción produce masculinidad, voz ronca.

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Glandulas mixtas OVARIOS -

Glándula de secreción mixta Gónadas femeninas

Función endócrina: producción de estrógeno y progesterona c/influencia en las características somáticas en general y sobre los caracteres sexuales en particular. Función reproductiva: mediante la liberación del ovulo, a partir del folículo ovárico maduro. Hormonas ováricas: - Estradiol: producida por los folículos de los ovarios. Estimula el desarrollo de los genitales femeninos externos. Estimula el inicio del ciclo menstrual. Estimula el desarrollo de las mamas. Estimula el crecimiento del útero. Estimula el ensanchamiento de la pelvis. 

Hipofunción de las glándulas sexuales femeninas

Hipogonadismo: diplofonia, voz temblorosa, disfonía paretica que puede llegar a la afonía. 

Hiperfunción de las glándulas sexuales femeninas:

Tumores ováricos, pubertad precoz

TESTÍCULOS -

Glándula de secreción mixta Gónadas masculinas

Hormonas que produce: andrógenos - gonadotrofinas - testosterona La testosterona producida por los testículos tiene como funciones: estimula el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos (barba, distribución del pelo corporal, desarrollo de músculos más grandes y fuertes). La ausencia de esta hormona produce en el hombre la pérdida del pelo corporal, cabeza y barba. En su funcionamiento la testosterona atraviesa varias etapas: en el feto se produce en poca cantidad, en la infancia no se produce, en la pubertad aumenta rápida// su secreción y después de los cuarenta años disminuye. 

Hipofunción de las glándulas sexuales masculinas

Insuficiencia primitiva: por castración, alteraciones congénitas. Antes de la pubertad: eunucoidismo. Voz infantil, c/volumen de adulto. Después de la pubertad: la voz pierde características masculinas. Insuficiencia secundaria: si se da antes de la pubertad: laringe inmadura, voz infantil, diplofonia, ronquera, temblor. Retraso puberal: el desarrollo laríngeo y la muda vocal se dan tardíamente. 

Hiperfunción de las glándulas sexuales masculinas

Hipergonadismo por formaciones tumorales: hipertrofia laríngea, voz agravada.

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Pubertad precoz: los cambios puberales se dan antes de tiempo, timbre viril c/la extensión vocal del adulto. Puede aparecen también en tumores suprarrenales.

PÁNCREAS (insulina) Glándula de secreción mixta que se ubica por debajo del estómago. La función ppal de la insulina es la regulación del azúcar. La deficiencia de insulina produce la enfermedad conocida como diabetes (caracterizada por concentración excesiva de azúcar en sangre y orina), pérdida de peso y debilidad, hiperexcitabilidad de las neuronas, irritabilidad. La DIABETES produce una disminución del tono cordal c/una tendencia a la disminución del cierre glótico. En las personas insulinodependientes se puede observar una elevación de la F0 posterior a la inyección de insulina. Los trastornos vocales pueden acrecentarse c/el paso de los años, llegando a la fatiga vocal. Voz opaca, alterándose la onda mucosa. Disfonía permanente, resistente a la terapia vocal.

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Traumatismos laríngeos Son lesiones producidas en la laringe de distinta severidad que pueden o no dejar secuelas. Desde el pto de vista topográfico puede haber: -

Lesiones del esqueleto laríngeo Lesiones en articulaciones laríngeas Lesiones en la musculatura laríngea Lesiones en CV

Desde el pto de vista de la fisiología: - Dificultades respiratorias - Dificultades deglutorias - Dificultares fonatorias Etiología Causas internas - Iatrogenia quirúrgica: por intubación - por traqueotomía - Por utilización de sondas nasogástricas - Secundario a microcirugía laríngea - Quemaduras laríngeas - Irradiación - Trauma vocal

Causas externas - Accidentes

Causas internas:

Iatrogenia quirúrgica: POR INTUBACIÓN Traumatismo que se dan luego que el paciente fue interferido por intubación. Cdo corre riesgo de vida o cdo tiene que ser sometido a cirugía y necesita estar intubado. -

Intubaciones bruscas, en situaciones de emergencia Sonda demasiado grande que traumatiza las CV, la subglotis y/o la tráquea Tipo de sonda (las antiguas causan más estenosis que las modernas) (estenosis: achicamiento del orificio glótico) Infección local que puede agravar la necrosis existente Traumatismos a repetición que tienden a producir estenosis ulterior

Está condicionado por cómo se hace la intubación, la composición de los tubos, las sustancias que se usan p/higienizarlos (pueden ser alérgicos), influye el tiempo que está colocado el tubo, la compresión que haga sobre las CV. Pueden quedar secuelas: - Parálisis recurrencial - Traumatismos cordales menores: defectos en la forma de la CV, defectos en la movilidad, defectos en la ondulación - Granuloma postintubacion - anestésico, de aspecto polipoide. Uni o bilateral en la apófisis vocal del aritenoides. 67

La disfonía aparece general// rápido luego de que se saca el tubo. En la imagen laríngea puede haber hematoma, inflamación, luxación de la articulación, granuloma, laceración o herida.

Iatrogenia quirúrgica: POR TRAQUEOTOMÍA - Demasiado alta: se presentan retracciones cicatrizales que dificultan la movilidad laríngea, estenosis, granulación - Demasiado tiempo de uso de la cánula: produce desviaciones traqueales. Hace olvidar mecanismos fisiológicos de la fonación. - Las CV pierden su movilidad regular tanto p/la fonación como p/la respiración Adherencias o sinequias que pueden aparecer post intubación o post traqueotomía.

Por utilización de SONDAS NASOGÁSTRICAS Se coloca en pacientes c/dificultades p/tragar, por algún problema neurológico o algún traumatismo. Es un tubo que pasa por nariz y vía digestiva hasta llegar al esófago. Se puede ver en bebes recién nacidos hasta adultos mayores. El diámetro de la sonda es más pequeño que el de la intubación. Se debe tener en cuenta la zona de contacto, general// genera un isquemia (falta de irrigación de la mucosa) en la zona c/que se contacta, en la zona de presión. Puede extenderse la lesión desde la nariz al esófago, general// se produce lesión en la zona interaritenoidea. Cdo se saca la sonda y hay alteración de la voz, el primer síntoma es mucho dolor en la zona glótica p/fonar y tragar.

Secundario a MICROCIRUGÍA LARÍNGEA (cirugía de pólipo, nódulo, quiste, etc) Estas cirugías se hacen a partir de laser o instrumentos p/microcirugía. Se pueden encontrar 3 tipos de lesiones en las CV: - Retracción cordal: aquellas cirugías en donde se ha extirpado más allá de la patología, cdo se realiza el corte, además de quitar el nódulo o pólipo se quita parte del ligamento vocal, pudiendo llegar al músculo. Falta una porción de CV. Tejido cicatrizal, voz c/ineficiente cierre glótico, voz grave, pierde flexibilidad de la altura tonal, timbre soplado y ronco. CV arqueada por la pérdida de sustancia, perdida del borde libre. - Sinequia: el tejido cicatrizal de una CV queda adherido al tejido cicatrizal de la otra. La zona de la CV afectada por la sinequia va a depender del lugar de la cirugía. No tienen pronóstico favorable, suelen recidivar. - Parálisis del pliegue vocal: muy poco frecuente, porque p/que el corte afecte al nervio, debe ser un corte muy grande.

Por QUEMADURAS LARÍNGEAS Puede ser inflamación, irritación, estenosis, hasta perdida de sustancia de mucosa o cartílago. Estas pueden ser provocadas por inhalación de vapor o gas caliente (humo de incendio), productos químicos, productos cáusticos, ingesta de químicos, se puede dar en cirugías por láser que las ondas durante la intervención pueden calentar y provocar quemaduras, el RGE. Imagen laríngea: edema en supra glotis, enrojecimiento de mucosa, ulceraciones (perdida de sustancia) Síntomas: disfonía, dolor, estridor (ruido en la respiración), disfagia, odinofagia. Tratamiento médico: se busca que estas heridas no se infecten, usan antisépticos, corticoides p/disminuir el dolor e inflamación. Tratamiento fgico: cdo la lesión está curada y podemos intervenir a nivel fonatorio y respiratorio. 68

Por IRRADIACIÓN Irradiación en región cervical produce reacciones inflamatorias en mucosa laríngea, luego de 15/20mdías de estar el sujeto expuesto a radiación. Síntomas: dolor al tragar, sequedad y alteración tímbrica, timbre ronco y voz desplazada al grave. Imagen laríngea: edema que va a afectar la zona en contacto c/el esófago y el cartílago epiglotico (parte posterior de la laringe). Tratamiento: prevenir infección, se dan antisépticos, corticoides, antibióticos. General// suele desaparecer la disfonía después del tratamiento c/radiación. Solo en el 5% de los casos persiste la disfonía.

TRAUMA VOCAL Por un grito que general lesión en la CV. Puede provocar edema, hematomas e incluso la rotura del músculo vocal (desgarro). Es algo súbito, se da por exposición a tensión. Algunos de los traumatismos generan pólipos. Las disfonías funcionales son un traumatismo vocal crónico y de no tanta severidad. Tratamiento médico: se busca salvar la vida del paciente, luego la función vocal. De todas las causas internas: El tratamiento depende de: -

Grado de severidad de la lesión De la configuración anatómica residual del paciente (lo que quedó) Estado clínico del paciente Movilidad laríngea permanente Deseo de recuperación de voz que tenga el individuo

Abordaje fgico - Contactarnos c/el ORL que lo atendió p/tener más información detallada - El objetivo ppal es llegar a una voz aceptable y que genere buen rendimiento y satisfaga las necesidades del paciente - Es importante que el paciente comprenda su lesión y que pasa c/el órgano vocal - Ver si hay dificultades respiratorias, de cierre glótico, si hay algún movimiento de compensación como fonación de BV, o si es necesario generarla o facilitarla - Lo respiratoria es muy importante, es el sostén de la voz, p/mejor audibilidad, economía y eficacia - Fonemas fricativos, oclusivos - Incentivar el apoyo respiratorio, control y fuerza respiratoria.

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Causas externas:

ACCIDENTES Producen lesiones c/heridas abiertas o cerradas (traumatismos contusos).  Heridas abiertas. Pueden ser por un corte o arma blanca. Una puñalada puede desviar el esqueleto laríngeo y entrar en la endolaringe a través de las membranas intercartilaginosas. La herida de arma blanca destruye además la columna cervical y grandes vasos del cuello, es de extensión variable y se convierte en una vía abierta de infección. Pueden provocar: disfonía importante, afonía, disnea, hemorragia. Atención de urgencia c/probable pérdida de la vida.  Heridas cerradas: por golpes, caídas, accidentes, deportes. Por accidentes de auto, la región del cuello y la laringe es proyectada hacia el volante, el panel delantero o un parabrisas roto. En deportes bruscos (karate, rugby, boxeo, baloncesto, etc), si el paciente es joven hay menos posibilidades de traumatismos porque tienen flexibilidad del cartílago tiroides, pero lo más común en estos casos, es la fractura del hueso hioides. Caídas. Lesión por objetos contundentes. Tipos de lesiones del esqueleto laríngeo Luxación o fractura - La luxación se produce por una gran sacudida cefálica (frecuente en accidentes de tránsito) y puede acompañarse de luxación de vértebras cervicales. - Las fracturas son poco frecuentes por la consistencia elástica del cartílago laríngeo y la defensa del tórax y del maxilar inferior. Síntomas

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- Disnea - Disfonía, que puede llegar a la afonía - Dolor Disfagia: dificultad o imposibilidad de tragar - Hemorragia - Odinofagia: molestia al tragar

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Tos c/expectoración sanguinolenta: escupir c/sangre - Voz susurrada, forzada, timbre ronco c/comportamiento de esfuerzo o voz chillona, sobreaguda - La evolución del trastorno respiratorio y/o vocal es larga

Tratamiento médico Depende de la severidad: - Casos leves: observación, corticoides, antibióticos, posible traqueotomía. - Casos severos: urgencias. Cirugía exploratoria p/ver la extensión de la lesión. P/la fractura del hueso hioides el tratamiento más sencillo y eficaz es escindir (cortar), el hueso a cada lado de la fractura p/que no crepite (no haga ruido).

HEMATOMA del repliegue vocal por LATIGAZO LARÍNGEO. Rotura del músculo vocal por emisión vocal intensa, súbita, por gran tensión o emisión brusca. 70

OTROS Los más comunes son producidos por cuerpo extraño (traumatismos por ingestión de huesos de pollo, escarbadientes, etc). Se introducen en la vía respiratoria lesionando la laringe. Producen disnea y dolor. Traumatismo externo - Son infrecuentes y pueden ocasionar desorganización o cicatrización y producir alteraciones de la voz. - No suelen plantear un problema diagnostico

Traumatismo interno - Son más frecuentes y a veces pasan inadvertidos. - Una causa importante de lesión laríngea interna es la extirpación excesiva de mucosa o tejido glótico en una cirugía - Sus efectos pueden ser devastadores Toda cicatriz resultante en la CV puede inhibir la vibración normal y dejar al paciente c/una voz disfonica

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Parálisis laríngea Desde la aplicación del espejo laringoscópico a la exploración de la laringe hasta el presente, las parálisis laríngeas constituyeron uno de los problemas más interesantes c/los que se enfrenta la laringología. Menaldi. La quinesia cordal puede anularse: La ausencia o disminución del movimiento de las CV puede estar originada por una afección muscular o por una afección de la inervación laríngea. Paresia Miopatía Origen inflamatorio/no inflamatorio Temporal Disminución del movimiento

Parálisis Neuropatía Origen central / periférico Permanente Falta del movimiento Uni/bilateral + frecuente lado izq2 y en hombres

Paresias: origen - Inflamatorio: provocan una inflamación de la mucosa laríngea. Todo músculo que se encuentra por debajo de una mucosa inflamada se vuelve hipofuncionante provocando una paresia y no una parálisis (laringitis agudas) - No inflamatorio: hay ciertas entidades clínicas que producen miopatías y pueden tener localización laríngea, afectando la fonación. Entidades clínicas - Distrofia muscular progresiva de ERB: comienza general// en la infancia, de manera lenta e insidiosa. Provoca trastornos fonatorios y deglutorios. - Distrofia miotonica: se da entre los 15 y 35 años. Atrofia muscular y miotonia (dificultad en la relajación luego de la contracción voluntaria). Movilidad cordal afectada parcial o totalmente, también se afectan los músculos de la masticación, deglutorios, orbiculares labiales. - Miastenia gravis: se da entre los 16 y 20 años, también más tarde. En la juventud, más en la mujer. En edad más avanzada, más en el hombre. Fatigabilidad muscular, también en la deglución, articulación y el diafragma (crisis de asfixia). La reeducación está contraindicada, ya que aumentaría la fatigabilidad muscular y disminuiría la función esfinteriana laríngea.

PARÁLISIS Origen - Periférico: recorrido del nervio - Central: › Perello. Corticobulbar - bulbar › Menaldi. Supranucleares - bulbares Las lesiones en el SNC ubicadas en el cerebro o en el bulbo que afectan secundaria// la función laríngea, ya sea a todos sus músculos o a una parte de ellos, pueden ser originadas por distintas causas:

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Porq el recurrente izquierdo tiene una trayectoria mas larga, por lo tanto cualquier lesión en cualquier punto ocasiona paralisis 72

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Accidentes cerebrovasculares Reblandecimientos cerebrales Esclerosis en placa Distrofia lateral Sífilis Anomalías del SNC: hidrocefalia, meningocele, mielomeningocele.

“Las parálisis laríngeas se traducen por una supresión o disminución importante de la función motora de la laringe resultan ppal// del recorrido largo y vulnerable de los nervios laríngeos”. Paparella Arias. Según la localización de la lesión los dos grandes grupos de parálisis son:  Parálisis miogenicas: lesión a nivel de la unión neuromuscular (miastenia gravis)  Parálisis neurogenas: lesión en vía nerviosa: - Periféricas: injuria sobre el nervio en cualquier pto del recorrido - Centrales: causadas por noxa a nivel de los núcleos o centros encefálicos, que repercute sobre el nervio aboliendo la función muscular. Práctico Etiología  MIOPATÍAS: más frecuentes las paresias, lesión en la unión neuromuscular. Por patología inflamatoria o no inflamatoria (afectan al músculo de la CV y músculos en general). Proceso de inflamación del cuerpo que afecta la mucosa de las CV.  NEUROPATÍAS: se afecta la vía nerviosa. - De origen central: núcleos del cerebro. - De origen periférico: recorrido del nervio. Causas: o Traumáticas o Lesión compresiva: por alguna inflamación o tumor en órganos. o Iatrogénicas: mala praxis en alguna cirugía o Toxicas: por ingerir alguna sustancia toxica, química como plomo, cobre, arsénico. o Congénitas: desde antes del nacimiento o desde el nacimiento o Virales o Neuritis: inflamación del nervio (puede ser por infección, virus) o Idiopáticas: no se conoce la causa. Las más frecuentes son las causas compresivas y procesos neoplásicos (se dan en caso de tumores). En la CV paralizada puede darse el efecto Bowing, es que la CV se arquea. Se da en parálisis unilateral. Síntomas - Ausencia de función esfinteriana: en el pcte c/parálisis, las CV no cumplen esta función. Por eso hay ahogo y bronco aspiraciones, tiene dificultades p/toser. - Dificultades respiratorias: el control del aire es difícil porque la CV queda inmóvil en un lugar de la glotis. - Mareos por hiperventilación por tener aumentada la frecuencia respiratoria. Imagen laríngea -

Movimientos asimétricos Aritenoides basculando hacia la luz laríngea. Hacia abajo y adelante Falla del cierre glótico CV más corta, retraída y más blanca 73

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Efecto Bowing, arqueamiento del borde libre. Presenta signos de atrofia del músculo. Hacer estroboscopia cdo hay parálisis unilateral.

Recorrido del nervio laríngeo (T) El recurrente es un nervio de largo recorrido, que establece relación c/otros órganos de importancia que están sujetos a su vez a afecciones frecuentes. El 90% de las parálisis unilaterales son de origen periférico. Los músculos intrínsecos pueden agruparse según sus funciones: Aducción Musc. Cricoaritenoideos laterales M. interaritenoideo M. tiroartenoideo

Tensor M. cricotiroideos

Abducción M. cricoaritenoideo posterior

Aductores: músculos encargados de cerrar la laringe y evitar el paso a las vías respiratorias de los líquidos, alimentos o cuerpos extraños que pudieran penetrar. - Cricoaritenoideos laterales: hay uno a cada lado, su acción consiste en tirar hacia delante las CV poniéndolas paralelas. - Interaritenoideo: es un músculo impar que tiende a unir los cartílagos aritenoides. Está inervado por el nervio laríngeo inferior cuyas fibras cruzan la línea media; ello significa que no puede haber parálisis unilateral completa de la laringe. - Músculos tiroaritenoides internos: cuyas fibras forman las CV, la contracción de los mismos cierra la glotis. Tensores: tensan las CV - Los cricotiroideos ponen en tensión las CV y ayudan a la fonación. Abductores: músculos encargados de abrir la laringe p/permitir la función respiratoria vital. Cricoaritenoideo posterior: el más potente de los cinco músculos laríngeos intrínsecos, su acción consiste en deslizar hacia fuera los cartílagos aritenoideos e inclinar las apófisis vocales de los mismos hacia atrás abriendo de ese modo la laringe.

PARÁLISIS LARÍNGEA - Parálisis del nervio laríngeo superior. El nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo o tensor de las CV. Su lesión provoca una falta de tonicidad de la cuerda, altera la sensibilidad de la boca del esófago y las CV quedan en posición intermedia por perdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). - Parálisis del nervio laríngeo inferior o recurrente. Todos los músculos laríngeos a excepción del músculo cricotiroideo, se encuentran inervados por el recurrente. Por lo tanto, cualquier lesión de éste nervio produce hemiparalisis laríngea. Las CV quedan en posición paramediana, porque se pierde la fuerza abductora. En una lesión del recurrente lo primero que se afecta son las fibras abductoras por ser más débiles, por eso la posición más frecuente es la paramediana. Otros autores dicen… - Son excepcionales en la infancia - Puede ser uni o bilateral, congénita o adquirida - Entre los 40-60 años, más frecuentes en hombres (10 a 1) y del lado izquierdo - La laringe, p/cumplir sus funciones básicas (paso del aire en la respiración y hablar), adopta posiciones antagónicas: abierta p/respirar y cerrada p/hablar (o deglutir), c/lo que las parálisis, dependiendo de la posición de las CV, o de si es unilateral o bilateral, interferirá en dichas funciones. 74

Causas. Menaldi En el pasado, la causa más frecuente de parálisis fue la cirugía de cuello (extirpación de glándula tiroides y paratiroides, cirugía torácica y cardiovascular). En el presente (por la mayor precisión quirúrgica y el mayor conocimiento del recorrido de los nervios recurrentes en su último tramo), la causa más frecuente son los procesos neoplásicos de tiroides, mediastino y pulmón. -

C/cierta frecuencia los procesos infecciosos y virales del tracto respiratorio Menos común las infecciones neurológicas Más frecuentes afecciones torácicas, alteraciones cardiovasculares (cardiomegalia y aneurisma aórtico) En número significativo las idiopáticas En edad pediátricas las congénitas (relativa// habituales)

Traumáticas: - Quirúrgicas: extirpación de tiroides (por bocio), de esófago, puede pinzarse involuntaria// la arteria tiroidea inferior. También en la cirugía mediastinal, en las malformaciones cardiacas y por intubación anestésica, cirugía de neoplasias de base de cráneo y pulmón. - Accidentales: heridas y contusiones. Por arma blanca, cuchillo, tijeras, parabrisas de auto, arma de fuego, intubación endotraqueal, fractura de cráneo, en deportes. Compresivas: - De glándula tiroides por tiroiditis crónica, cáncer tiroideo. Procesos mediastínicos. Cáncer de esófago. A veces neoplasias alejadas del recurrente (por las adenopatías), por ejemplo de mama, de pulmón o también por metástasis más alejadas. Procesos cardiovasculares. Por aneurisma aórtico, dilatación cardiaca, pericarditis. Afecciones pleuropulmonares. Tuberculosis, cáncer de pulmón. Toxicas. Ingestión de plomo, cobre, arsénico, alcohol, etc. Infecciosas. Gripe, difteria, tifus, meningitis, etc. Psicológicas. Raras. Idiopáticas. Ocupan aproximada// el 24% de los casos. Se dice que es aquella que permanece más de 18 meses sin causa aparente. Viral. Raras. De instalación rápida pero progresiva. Recuperación c/frecuencia en un lapso de 2-3 meses. Congénitas. Corresponden al 10% de las anomalías laríngeas congénitas, se pueden reconocer en los recién nacidos general// por el estridor laríngeo. Neurológicas. Parkinson, esclerosis múltiple, poliomielitis. Evaluación (p/buscar la etiología) -

Rayos X de pulmón y de transito esofágico Tomografía computarizada (TC) de mediastino y/o base de cráneo Eco de tiroides

Morrison. “La parálisis de las CV es el trastorno de la voz de carácter neurogeno más frecuente. Una parálisis unilateral del nervio laríngeo recurrente puede ocasionar una amplia gama de problemas, que abarcan desde una voz débil y susurrante hasta aspiración y dificultades p/toser”. 75

Síntomas -

Disfonía importante de inicio brusco - A veces afonía - Diplofonia - Extensión vocal reducida - Timbre apagado, mate, soplado, desonorizado/ F0 alta-ruido espectral - Intensidad baja - Fonación reducida - Dificultad p/hablar por teléfono y p/la voz cantada - Fatiga que se acentúa c/los esfuerzos físicos - Excesos de tos (se atraganta al comer, beber o reír) - Tos y risa débiles - Sensación de mareo o ahogo (al intentar elevar la intensidad) - Gasto de aire (escape de aire)

- Frecuencia respiratoria aumentada - Disnea. Capacidad respiratoria disminuida. - Inspiraciones continuas - A veces hiperventilalcion debido a las continuas inspiraciones (en abducción) - Estridor - Odinofagia - Disfagias y problemas relacionados c/la deglución - A veces otalgia - Aspiración de líquidos (si el espacio que queda por cerrar en la glotis es muy amplio y puede provocar neumonías por aspiración) - Descenso de peso - Generalmente, gran tensión de la musculatura perilaringea, cintura escapular y maxilar superior

El cierre glótico completo es indispensable en la deglución al levantar o empujar pesos, al hacer presión abdominal (función esfinteriana). En los casos de aparición brusca la voz sufre variaciones. -

Después de la lesión, pérdida total de la voz, CV inmóvil. La CV sana se esfuerza en sobrepasar la línea media. Esto hace que la voz sea más perceptible, pero la disfonía es severa La CV sana casi contacta con la otra. Debido a la diferencia de tensión, la voz es bitonal o diplofonica La CV sana puede pasar a la línea media y la disfonía es más leve. Si la CV paralizada está en línea media y al mismo nivel, la voz es casi normal.

La severidad de la disfonía dependerá de: -

La posición en que ha quedado el músculo paralizado. De la diferencia de nivel entre ambas CV. De la flaccidez del aritenoides y de su inclinación hacia adelante. De las modificaciones ondulatorias (si la CV pierde el tono muscular tiene un gran componente vertical). De la atrofia de la musculatura tiroaritenoidea.

Farías. En las parálisis la descripción de la situación laríngea es clara, pero no así las causas de las diferentes líneas de posición que puede adoptar la parálisis. Lo importante es que la posición relativa cordal y el tono muscular varían c/el tiempo. La tendencia siempre es la aproximación de la CV a la línea media. Posiciones de las CV

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Parálisis en aducción o mediana La voz es buena, pero la dificultad respiratoria que produce puede comprometer la vida del paciente pudiendo requerir traqueotomía (bilateral). El paciente se queja menos de su disfonía que de la dificultad respiratoria (unilateral). -

Mediana bilateral: respiración muy afectada. Muchas veces se llega a traqueotomía de urgencia.

Parálisis en posición paramediana En la parálisis unilateral todos los músculos intrínsecos de un lado, salvo el cricotiroideo, dejan de actuar. La CV presenta acortamiento de longitud, cierto grado de induración y una posición del aritenoides adelantada respecto al del opuesto y volcado hacia delante y hacia abajo. La respiración es relativa// buena ya que la CV sana conserva su movilidad normal y amplia el área glótica en grado suficiente. La voz puede presentar una disfonía, discreta, poca intensidad, diplofonia, tiempo de fonación acortado (en una parálisis establecida, sin compensación). En situaciones de parálisis bien compensada, sin atrofia muscular, la disfonía es mínima, hay intensidad suficiente y un tiempo de fonación prolongado. La disnea puede ser importante si el compromiso es bilateral. Hay mayor fatiga vocal, disfonía, debilidad de la voz prolongada, tos débil. Parálisis de todos los músculos que inerva el recurrente. - Unilateral: mejor fonación y más dificultades respiratorias. La voz no está muy afectada porque la CV sana puede pasar la línea media y contactar c/la CV paralizada. Se busca lograr esto c/tratamiento fonoaudiológico. Puede haber un poco de escape de aire. - Bilateral: mejor fonación y más dificultad respiratoria. Muchas veces se llega a traqueotomía por problemas respiratorios.

Parálisis en posición intermedia Se denomina también parálisis en posición cadavérica. Hay disnea de esfuerzo y disfonía de importancia variable en caso de compromiso unilateral. La cuerda sana puede desarrollarse lenta// y sobrepasar la línea media al final de la aducción (aducción compensadora), lo que alivia enorme// la disfonía. La voz puede ser bitonal, el timbre es más ronco y puede haber fatiga vocal. El compromiso es de ambos nervios laríngeos, superior e inferior y puede ser uni o bilateral. Lesión del recurrente y rama externa del laríngeo superior. - Intermedia unilateral: fonación dificultosa p/contactar c/la CV sana. Escape de aire, dificultad en control respiratorio. Voz cordoventricular se busca. Se evidencia más problemas en la fonación. - Intermedia bilateral: se comprometen las 2 funciones respiratorias y fonatorias pero menos que abducción. Se recurre a la fonación de BV y tratamientos médicos (quirúrgico, paliativo c/inyección de toxina).

Parálisis en abducción Escape de aire importante. Se pierde la función de esfínter primitivo de la laringe y por lo tanto la facultad de bloquear el aire de los pulmones después de la inspiración. Este bloqueo es necesario p/dar a la tos su ruido y poder de expulsión y p/actos como levantar pesos, saltar o en el parto. 77

La disfonía es de importancia variable en caso de compromiso bilateral. La cuerda sana (en la parálisis unilateral) puede desarrollar una aducción compensatoria. Pueden estar afectados los músculos faríngeos y producirse aspiración y trastornos en la deglución. Por relajación abductora por parálisis aislada del CAP (cricoaritenoideo posterior). - Abducción unilateral: escape de aire. Se busca voz cordoventricular, se activa la BV del lado paralizado p/que contacte c/la CV. La respiración está afectada. Dificultades en el control. - Abducción bilateral: afonía completa, no hay tono, salida de aire. Respiración afectada en el control, incoordinación fonorespiratoria. No es muy común. tratamiento médico y luego fonación de BV. Menaldi. Clasificación: - Parálisis recurrencial unilateral: dejan de actuar (paralizados) todos los músculos intrínsecos de un lado, salvo el cricotiroideo. Se caracteriza por la posición paramediana de la CV, que se acorta, se incurva y c/aritenoides adelantado y volcado hacia adelante y abajo. Asimetría en altura. La respiración no está muy alterada y la voz presenta poca intensidad, TMF acortado, F0 baja, puede haber diplofonia. La onda mucosa presenta asimetría y retraso en el tiempo de inicio de la ondulación del lado afectado. Cdo no hay compensación. - Parálisis recurrencial bilateral: se produce por la sección de ambos nervios recurrentes. Se caracteriza por la posición paramediana de ambas CV y en algunos casos mediana. El ppal síntoma es la disnea intensa. Las CV conservan su tono muscular por lo que la onda mucosa es simétrica. La voz es por lo general adecuada, a veces la F0 está aumentada (puede normalizarse c/la cirugía). En posición paramediana hay un mínimo movimiento de aducción. En inspiración disminuye el área glótica que aumenta en la espiración. - Parálisis combinada unilateral: afectados el nervio recurrente y el laríngeo superior (o su rama externa). La CV paralizada queda en posición intermedia o lateral. La voz es débil, c/componente aéreo y tos ineficaz. En un primer momento puede haber aspiración de líquidos que disminuye cdo se produce la compensación (cdo la lesión afecta al nervio vago antes de la salida del nervio laríngeo superior). - Parálisis combinada bilateral: poco frecuente. Afectada la rama externa del nervio laríngeo superior, junto al recurrente. Situación intermedia en ambas CV. Genera una glotis muy amplia. La respiración no está muy afectada, en cambio la voz está muy alterada. La aspiración y la tos ineficiente son muy importantes, lo que muchas veces obliga a una traqueotomía preventiva, hasta su compensación parcial. En el caso parálisis combinada c/afectación del laríngeo superior completo, la dificultad deglutoria es severa. Woodson (1993) evaluó la proclividad que tiene el nervio recurrente p/regenerarse. Aunque la musculatura abductora está constituida por más fibras musculares, el número de fibras nerviosas aductoras es cuatro veces más numeroso, por lo que la posibilidad de reinervacion de la musculatura aductora seria mayor. La parálisis en abducción de una sola CV representa el 96% de las PCU. Cdo hay lesión del laríngeo superior (poco frecuente), la CV queda en posición cadavérica o intermedia: anestesia supra glótica, anestesia de la base lingual, disfagia p/los líquidos, leve disfonía. Diagnóstico -

Interrogatorio Exploración física Examen endoscópico Evaluación estroboscópica Evaluación de la voz (acústica).

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Pronóstico (PARESIA) Depende de la causa. Algunas curan espontánea// (31 %). Tratamiento antinfeccioso o por desintoxicación. Es importante iniciar el tratamiento fgico de inmediato p/evitar la atrofia de la CV. Tratamiento médico Considerar el pronóstico de recuperación del nervio, salud en general y técnica terapéutica. La ppal indicación p/el tratamiento quirúrgico es la presencia de tos ineficaz y aspiración. También el estado de la voz puede ser motivo. Se busca primero tratar la causa. Tratando la causa muchas veces la parálisis mejora. Luego se encargan de las consecuencias a nivel de la glotis. El abordaje médico se va a seleccionar según el paciente y la posición de parálisis. Muchos pacientes logran buenos resultados, c/una voz aceptable. Se recomienda un tratamiento temprano, c/terapia fgica y cirugía si es necesario. - Quirúrgico: se ha intentado acercar el repliegue vocal paralizado a la línea media (medicalización). Se esperan 6 meses p/ver que compensaciones fonatorias puede hacer la persona, se puede mejorar la calidad vocal y que no sea necesaria la cirugía. La fgia actúa esos 6 meses porque incentivamos a las compensaciones fonatorias sean adecuadas p/evitar la cirugía. Se busca brindar la mejor calidad de vida del paciente. - Traqueotomía de urgencia: en caso de parálisis recurrencial en aducción bilateral, ya que corre riesgo la vida del paciente por falta de oxígeno. - Inyecciones: de parafina (el más antiguo), siliconas, teflón, colágeno, tejido graso, ácido hialuronico, p/aumentar su grosor. El teflón era muy utilizado, c/muy buena recuperación, pero se dejó de emplear por efectos secundarios (pueden aparecer granulomas en el lugar de la inyección, rigidez de la CV infiltrada lo que daría un timbre ronco/áspero). C/las inyecciones se busca aumentar la masa de la CV paralizad. P/que sea más fácil el contacto de la CV sana c/la otra. En estas inyecciones se genera más volumen (timbre ronco) y se pierde ondulación de la onda mucosa, hay más rigidez (timbre áspero), por lo tanto la calidad vocal no será la mejor. Algunas de las sustancias se absorben y otras son rechazadas lo que también influencia en la fonación. P/inyección de colágeno se realiza primero un test de sensibilidad frente a la sustancia que va a ser inyectada mediante una inyección subcutánea durante 4 semanas. La intervención se hace c/anestesia local, mediante laringoscopia directa. Se ha observado que en 5 años puede existir sólo un 20% de reabsorción. - Rotación del aritenoides: intervención quirúrgica por una sutura a la apófisis muscular y se fija el cartílago tiroides (parte anterior). De acuerdo a la tensión de la sutura el cartílago tiroides va a medializar la CV o va a distender la CV. General// se usa en parálisis bilaterales. Rotación del aritenoides (difícil- medializa p/cerrar hendiduras posteriores: parálisis en posición intermedia, desnivel entre pliegues). La inyección, tiroplastia I y rotación de aritenoides, mejoran la función fonatoria, deglutoria y la tos. - Estimulación a través de corriente galvánica: estimulación c/corriente continua, constante, c/una tensión entre 60/80 volt y una corriente de hasta 20 miliampers. Fisiológica// la estimulación galvánica genera un cambio electroquímico, se produce aumento de la excitabilidad nerviosa y mayor rapidez de transmisión del impulso nervioso. Tiene un efecto neuroestimulante. No se usa mucho porque la estimulación llega sólo a las fibras nerviosas más superficiales y es muy doloroso. - Cordectomía: la extirpación de la CV. Se hace en pacientes que no presentan avances en otras cirugías o tratamientos. - Medialización mediante tiroplastia. Tiroplastia TIPO I. C/anestesia, se remueve una ventana del cartílago tiroides (de la parte más baja) y se inserta un implante de silastic. Así se medializa la CV paralizada. Se estimula al paciente

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p/que hable y se mide la calidad del tono de la voz que utiliza en cada momento. Las ventajas: lograr una posición más o menos precisa de la CV, no se altera la CV, es potencial// reversible y el tiempo quirúrgico es corto. Las desventajas: abordaje abierto, puede haber edema perioperatorio o sangrado importante que obstruya la vía aérea y también puede existir extrusión del implante. Esta cirugía es una de las que se usa p/reemplazar la inyección porque genera mejor calidad, no produce rigidez, ni inflación, no interfiere en la onda mucosa, mejora F0, intensidad y tiempo máximo de fonación. - Medialización de la CV c/teflón: o PERCUTÁNEA. Requiere anestesia local. Se puede realizar un abordaje anterior a través de la membrana cricotiroidea, alcanzando la CV por su cara inferior. Sitios de inyección: posición lateral y anterior a la apófisis vocal y unión del tercio anterior y medio. La inyección se continúa hasta la medicalización cordal. o VÍA ENDOSCÓPICA. Se utiliza la inyección intracordal de pasta de teflón en glicerina, no reabsorbible. La anestesia por topicacion facilita la evaluación del espacio glótico al pedir al paciente que haga una fonación durante el procedimiento, indicando c/ello la cantidad de teflón que ha de ser inyectado. Los sitios usuales son el tercio medio y tercio posterior. - Aducción del aritenoides: mediante sutura se rota el aritenoides y se logra la aducción de la CV aumentando la longitud de la región membranosa de la cuerda. Medializa p/cerrar hendiduras posteriores. Es una técnica difícil. - Re inervación laríngea: se encuentran aún en fase de evaluación. La hipótesis es que el músculo re inervado tendrá una masa y un tono y podrá vibrar de manera más eficaz y c/un restablecimiento de la onda mucosa. Cruce nervioso entre el asa cervical y el nervio recurrente. Técnica neuroquirurgica, se trabaja entre el nervio y el músculo (conexión entre ellos) y se genera que el músculo re inervado aumenta la masa y mejora el tono y la forma en que vibra la mucosa, por lo tanto mejora también el timbre. - Tiroplastias (cirugía funcional) o Tipo I (medializacion): parálisis unilateral, surco vocal, hendiduras. o Tipo II (lateralización): disfonía espasmódica. o Tipo III (acortamiento antero-posterior): varones c/voces agudas, muda vocal incompleta, falsete mutacional, surco vocal. o Tipo IV (tensamiento o estiramiento antero-posterior): voces muy graves- difícil. Tratamiento fonoaudiológico Menaldi. Dirigido a corregir la disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficacia tusígena. Va dirigido a desarrollar una mejor percepción física de la relación entre el elemento efector y el vibrador, mejorar el control de la respiración y el soporte aéreo, reducir los mecanismos compensadores hipercineticos y a utilizar el área de frecuencias en la que se puede mantener c/más facilidad el tono vocal. Tanto la indicación, como el tipo de tratamiento a emplear y el momento, varía según las circunstancias y el tipo de parálisis. Depende del grado de disfunción como de la demanda del paciente. La aspiración como la disnea no permiten dilación, mientras que la disfonía como único síntoma puede no requerir tratamiento por parte del paciente, si acepta su calidad vocal. Farías. Evaluar las posibilidades fonatorias y respiratorias espontaneas, así como el cambio de estas posibilidades, provocado mediante maniobras de presión y lateralización, serán no solo de valor diagnóstico, sino también pronóstico y orientador de la terapéutica. Si hay afonía, la terapia se orientara al logro de sonido. Si hay voz y al fonar por tiempo prolongado aparecen disnea y mareos, el tratamiento se orientará a mejorar la condición respiratoria y la coordinación fonorespiratoria, trabajo costo diafragmático, evitando los ejercicios de cierre cordal. Farías plantea enfocar el tratamiento en función de si la mayor dificultad es la producción vocal, la respiración o la coordinación fonorespiratoria. 80

Objetivos Muscular: -

Nuevo esquema general y vocal porque cambió su laringe. Ejercicios de relajación de acuerdo al paciente, relajación de los músculos infra hioideos y supra hioideos p/mejorar el funcionamiento de los músculos intrínsecos de la laringe = relajación Esfinteriana laríngea: debemos restaurar esta función. Por ej. la tos = restaurar función esfinteriana

Respiración: -

Disminuir la fatiga respiratoria Aumentar la capacidad pulmonar Trabajar el control del soplo espiratorio

Fonatorio: -

Buscar la mejor calidad vocal que el paciente pueda lograr de acuerdo a sus posibilidades Evitar mecanismos compensatorios indeseados Lograr aproximación vocal lo más adecuado posible (estimular CV sana p/que llegue a contactar). Lograr contacto cordal Buscar mecanismos compensatorios necesarios Parálisis bilateral: fonación de BV Parálisis unilateral: fonación cordoventricular Lograr mayor fuerza en CV sana p/que logre superar línea media

-

P/lograr las 3 compensaciones: Ejercicios en hiperagudos Ejercicios de esfuerzo:  Levantar objetos mientras se produce la emisión p/lograr contactos  Empujar objetos o paredes

Bloom. Enfoque de empuje o pusshing: aprovecha la fuerza del empuje p/que se traslade a los músculos de la laringe, esta se estrecha al hacer fuerza. Trabajamos la función esfinteriana y los músculos que queremos estimular p/la producción vocal.  Que empuje c/las manos la pared, cdo hace la fuerza que emita c//i/.  Sentado que apoye o se siente sobre sus manos en la silla y tiene que levantar el cuerpo cdo hace la emisión.  Pesas más fonación o que levante algo  Correr muebles mientras emite  Apretar las pelotas grandes y emitir  Estos ejercicios de esfuerzo se pueden usar p/soplo también, y combinando c/emisiones.  Consonantes explosivas /p/ /t/ /k/ y se pude agregarle una /a/ al final  Tos y carraspeo, incentivan el cierre de las CV o BV y junto a eso cdo termina puede emitir una /a/. C/tos y carraspeo se trabajan los músculos constrictores de la faringe y el estilo faríngeo, sobre todo c/la lengua afuera.  Falsete y vocalizaciones: general buen resultado donde laríngeo superior está indemne, porque se trabaja el músculo cricotiroideo inervado por él. Se favorece el contacto cordal, la tensión de las CV y sobre todo en CV paralizada.

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Primero se BUSCA QUE SALGA BIEN EL SONIDO FORZADO, y luego se trabaja p/que quede el sonido pero vaya disminuyendo la fuerza y tensión, p/que salga lo más natural posible.  Ejercicios de movimientos: en contra fuerza p/parálisis uni o bilateral Movimientos de cabeza o de hombros: c/una fuerza y emitiendo, le hacemos presión en los hombros mientras el intenta levantarlos y emitir. O que rote la cabeza hacia la mano del terapeuta mientras este ejerce presión y emita al hacer la fuerza. Maniobras de manipulación: ubicar la laringe y tratamos de correrla de la línea media p/los costados, el paciente debe girar la cabeza p/el lado contrario y fonar.

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Disfonía espasmódica Espasmo: intermitente, golpe abrupto. Perrello. La definió como disfonía ESPÁSTICA. Forma particular de disfonía hipercinetica intermitente, de origen neurótico que produce espasmos de los músculos de la laringe y de todos los del habla (contracción de los músculos vocales). De presentación muy rara. Etiología neurótica, sin rasgos histéricos. Parentesco c/la tartamudez. “Evolución más adelantada de disfonía hipercinetica”. Segre Síntomas -

Cansancio vocal - Ronquera - Sensación de tensión - Presión en la garganta - Se instaura lentamente - Voz apretada, forzada, c/sacudidas Imagen laríngea

- Intensidad débil - Tono elevado (puede llegar al falsete) - Mejor en lectura y risa que en habla espontanea - Periodos de mejoría notable.

- Laringoscopia: se observa cómo las CV se acercan por periodos cortos, repetidos y convulsivos, sensación de rigidez. A veces todo el vestíbulo laríngeo se contrae, no dejando ver las CV. Puede haber hipertrofia de BV. - Estroboscopia: no hay vibración o es muy reducida. La respiración es trabajosa y a sacudidas. Los músculos abdominales están rígidos y contraídos. Soplo espiratorio corto. Yannatos describió 4 síntomas de la DISFONIA ESPASTICA: (1959) -

Funcionamiento anárquico (independiente uno de otro) de las BV y CV normales Espasmo diafragmático simultaneo c/la fonación, c/funcionamiento invertido (fonación en inspiración) Elevación del tiroides en fonación Fonación normal c/la tos y la risa.

Traube (1871) fue el primero que describe un caso de una joven de 15 años con ataques histéricos y una disfonía de grado severo, casi afónica, que apenas emitía algunos tonos en falsete, con enorme esfuerzo y la denomina “gárgara laríngea”. Schnitzler (1875) describió dos casos que denomina “CV de cabra con voz forzada” y usó por primera vez los términos “afonía espástica y disfonía espástica” y considera que se trata de una afección orgánica. Hasta 1960 se describió su etiología como una conversión histérica de tratamiento muy difícil, reforzado por algunas características del problema: emisión particular, gestos, fluctuación, falsete, evitan la comunicación o los acontecimientos sociales, a veces falta de emisión vocal, con el consiguiente efecto de enojo y de agresividad En la 2da ½ siglo XX se comienza a suponer que se trata de un proceso neurológico. Consideran entonces a los factores psicógenos más como precipitantes que como causales “Trastorno de conversión”  término que describe lo que se llamaba histeria. También llamados trastornos disociativos (fue un diagnostico especial// popular a fines del siglo XIX. Se refiere a los síntomas que afectan al comportamiento y que se asemejan a una enfermedad neurológica pero no que proceden de ninguna enfermedad 83

física conocida ni se pueden explicar por ella. Es una conversión porque el paciente convierte el conflicto psicológico en un trastorno físico. Gutzmann  Señaló el parentesco c/la tartamudez, “la tartamudez es al habla lo que la disfonía espasmódica es a la voz”. Aronson (1968)  Sugirió el cambio de disfonía espástica por el de ESPASMÓDICA, ya que la espasticidad es una alteración específica de las vías piramidales que provoca rigidez. Aronson y otros sometieron a sus pacientes a entrevistas y pruebas psiquiátricas y no encontraron evidencias psiquiátricas relacionadas de manera directa c/la disfonía, eran relativa// estables y bien adaptados. Esto los llevó a concluir que el síndrome de disfonía espasmódica seria en mayor medida, el resultado de una disfunción del sistema nervioso central. Aronson describe dos tipos diferentes: (1980). -

Disfonía espasmódica aductora: + común (90% de los casos). Se afecta musc tiroaritenoideo (hipertonía)

Es la más común. Caracterizada por espasmos involuntarios repentinos que provocan que las CV choquen una contra la otra por hiperaduccion. Los espasmos interfieren c/la vibración de las CV y dificultan la producción de sonido. El estrés puede hacer que los espasmos sean más severos. Voz tensa y estrangulada. A veces imposible la vibración, en ocasiones actúan las BV, de etiología orgánica. -

Disfonía espasmódica abductora: 10% de los casos. Se afecta cricoaritenoideo posterior

Es más rara, afonía o disfonía soplada intermitente. Las CV se abducen episódica// en posición lateral. Caracterizada por espasmos involuntarios repentinos que provocan que las CV se abran. No puede haber vibración cdo las CV están abiertas lo cual dificulta la producción de sonido. También, la posición abierta permite que el aire se escape durante el habla. De etiología de conversión. Síntomas de aductora - Ronquera inespecífica - Golpes vocales - Dolor - Roturas de tono - Laringoespasmos - Fonación forzada, apretada, distorsionada, en stacatto - Esfuerzo al fonar - Cansancio vocal - Intensidad baja, a veces en medio de la frase sale una silaba fuerte - Difícil fonación sostenida - Explosiones vocales abruptas - Comienzo de la fonación dificultoso - La voz de lectura mejor que la espontanea - Los síntomas son más notables cdo se intensa la comunicación c/los demás - Risa, canto, grito y emisiones no comunicativas, general// no están afectadas. - Rara vez, periodos de voz normal

Síntomas de abductora - PPAL: voz susurrada, intensidad , soplada - A veces pasa inadvertida y se la confunde c/la otra forma - Afonía - Soplo - Dificultad en la transición de una consonante sin voz a una vocal en una palabra acentuada - Las CV se aproximan breve// y abducen abruptamente - Se puede emitir normal// y de repente se experimenta un ensanchamiento de la glotis que causa una cesación de la vibración de la CV.

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Woff y Bacon, realizaron estudios espectograficos y concluyeron que esta división -aductora/abductora- no es tan clara como parece a través de la descripción vocal. Menaldi.

DISFONÍA ESPASMÓDICA

Llamada inicial// espástica. Es una de las patologías más devastadoras de la comunicación oral. Caracterizada por una emisión estrangulada, comprimida, áspera o entrecortada, c/ataque vocal brusco, interrupciones en la sonoridad, fluctuaciones en la frecuencia fundamental y además de una gran tensión observable en el aparato fonador. Algunas características… - Se observan diversos grados de compromiso que pueden llegar a impedir por completo la inteligibilidad de la comunicación. - Empeora al usar el teléfono, en estado de estrés, cdo eleva la intensidad y mejora cdo se usa la voz en un registro elevado, en la emisión de falsete. - Fisiológicamente, las CV se presionan c/firmeza una contra otra y es necesario un gran esfuerzo espiratorio p/producir una vibración de la mucosa. - La manifestación vocal es tan típica que permite identificar el problema c/facilidad. - No es una patología frecuente, algunos ORL pasan toda su vida clínica sin tener un caso. “Describe un síntoma o un signo. Puede ser producida por varios procesos patológicos, que pueden actuar de forma aislada o en combinación entre sí”. El grado de tensión de las CV en vibración se mantiene en un delicado equilibrio, por la acción de un complejo sistema neuromuscular (estudiado pero que aún no se conoce bien). Algunas de las variables son: - Un centro regulador del tono situado en los ganglios basales, en la que asientan las emociones - Un arco reflejo sensitivo motor c/origen en los receptores laríngeos y que responde a la tensión glótica, irritación de la mucosa laringoesofagica y la presión de las VA subgloticas. - Una tensión glótica provocada emocional// y en relación c/la ansiedad, la depresión, el enojo o la tristeza (ppal// cdo está inhibida la expresión vocal de ideas c/carga emocional). - Un componente vagal del tubo faringolaringoesofagico, en que la tensión de la glotis puede formar parte de una dismotilidad esofágica. - El hábito corporal y la postura. Disfonía espasmódica como distonía - “… un 84% de 77 pacientes c/disfonía espasmódica estudiados presentó anormalidades de la imagen cerebral, la actividad metabólica y la circulación sanguínea”. - “Concluyeron que la disfonía espasmódica es una distonía focal laríngea o un problema de desorden supranuclear del movimiento, que afecto la función laríngea en mayor medida, pero no en forma exclusiva”. Morrison.

DISFONÍA ESPÁSTICA O ESPASMÓDICA

“Designa a un paciente c/laringe de aspecto normal en reposo, c/voz forzada y a menudo poco fluida. Este trastorno puede estar en relación c/el estrés o c/factores psicológicos, pero reciente// se ha identificado a muchos pacientes que presentan distonía focal similar al blaferospasmo o al calambre del escribiente”. “En ausencia de enfermedad manifiesta de la mucosa o de una psicopatología apreciables- a simple vista-, la tendencia actual es llegar a la conclusión de que el trastorno es causado por una distonía focal por degeneración de los ganglios basales”.

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 Disfonía espasmódica aductora “Calidad vocal tensa y a menudo poco fluida, c/un habla dificultosa, por la hipervalvulacion de la CV verdaderas y a veces también de las falsas”. “La gravedad del cuadro puede variar entre interrupciones de voz relativa// leves y un espasmo tan intenso que obliga al paciente a susurrar p/emitir una palabra”. -

Reducción de la vibración de la onda mucosa Fonación más normal en tonos altos Actividad muscular excesiva y extraña (se asemejan a las características secundarias del tartamudeo).

Distonía Indica un trastorno del tono muscular, que podría estar disminuido o ser un espasmo muscular tónico, por lo general activado por movimientos voluntarios. “Alteración neurológica de tipo central, caracterizada por movimientos involuntarios anormales y espasmos incontrolables, por lo general inducidos por actividades. Estos movimientos anormales pueden producirse en cualquier parte del cuerpo, c/variación de velocidad, amplitud, ritmo, torsión, fuerza y duración. Los síntomas aumentan en estados de fatiga, estrés o emociones y se reducen c/relajamiento o durante el sueño. Las distonías pueden ser: - Idiopáticas o primarias: cdo no se identificó una causa de los síntomas distonicos - Secundarias: cdo se identifica cualquier anormalidad en los aspectos perinatales o en la historia del individuo (lesiones neurológicas, exposición a fármacos, alteraciones piramidales, cerebelosas o sensoriales) o debido a causas psiquiátricas. Distonía es el nombre de un conjunto de enfermedades neurológicas así como de sus síntomas que consisten en contracciones sostenidas de músculos en una o más partes del cuerpo. Ello a menudo origina retorcimientos o torsiones de las partes afectadas. Puede estar asociada c/temblor levo o c/un temblor irregular y fuertes contracciones. Según edad que aparece y parte del cuerpo que afecta se clasifica en: -

Focal Generalizada Segmentaria

Focal. De acuerdo a las manifestaciones que presenta puede ser:  Blefaroespasmo: contracción involuntaria de los parpados, los ojos se cierran y al paciente le resulta muy difícil mantenerlos abiertos.  Distonía oromandibular: espasmos sostenidos de apertura o cierre de la boca suele ser frecuente en mujeres.  Distonía cervical o torticolis: contracción sostenida de los músculos del cuello y provoca posturas anormales del mismo general// provoca dolor y se asocia c/el compromiso de los músculos del hombre y el brazo.  Calambre del escribiente: distonía focal de la mano, que comienza contrayendo los músculos de la misma, el antebrazo, el brazo y aparece única// cdo está escribiendo.  Distonía generalizada: la distonía afecta las piernas y el tronco además de otras regiones corporales y en su mayoría este tipo de distonías es hereditaria.  Distonía laríngea: afecta a los músculos de la laringe, y la caja de voz, puede traer dificultad p/respirar, se produce sola// cdo las CV vibran.

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DISFONÍA ESPASMÓDICA. Farías Pertenece al grupo de las distonías (disfunción del SNC, c/posible lesión en los ganglios basales). La clasificación de la distonía puede depender de la edad de comienzo, las regiones del cuerpo afectadas (focales, segmentarias o generalizada) y de su causa (primaria o idiopática y secundaria a lesiones). El tratamiento específico se determinará de acuerdo a: -

La opinión o preferencia del paciente (o su familia) La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Tiempo de evolución de la enfermedad La edad del paciente, su estado general de salud y su historia clínica.

El objetivo será reducir los síntomas del desorden. Perrello. Tt// -

Psicoterapia Reeducación Terapéutica médica (antiespasmódica y sedante)

Mal pronóstico. Menaldi. Tt// -

Quirúrgico Farmacéutico Reeducación vocal

Pronostico no muy satisfactorios.

TRATAMIENTO Quirúrgico o Sección del nervio recurrente (luego fonoterapia cuyo objetivo es obtener un patrón de fonación suave, fluida, c/una F0 algo aguda, c/resonancia normal e intensidad normal). Es controversial ya que se lesiona un tejido sano y p/algunos pacientes los efectos no duran más de 6 meses. De cualquier manera, los síntomas en general, no son tan severos como antes de la operación. o Acortamiento de los pliegues vocales (tiroplastia tipo III) o Cordectomía parcial: extracción del ligamento vocal y parte del músculo vocal manteniendo el epitelio, lo que crea una banda fusiforme que impide los espasmos (sólo un caso). Tratamiento por denervación química o Inyección de toxina botulínica (botox). En dosis mínimas produce hipotonía muscular selectiva y genera una parálisis flácida conveniente p/los pacientes c/espasmos fonatorios. Controvertidos. Mejora las medidas acústicas, el flujo aéreo, reduce la hiperfunción de la musculatura intrínseca de la laringe. Produce una voz soplada y posibles dificultades en la deglución (por la parálisis que provoca) La desventaja es el efecto de duración variable (muchas inyecciones producen cicatrices en la mucosa, irregularidad en la vibración de las CV o parálisis permanente). No se conocen los efectos tardíos de la aplicación de botox. 87

Blitzer (1986) colocó Botox (inyección de toxina botulínica) en las CV: Provoca hipotonía y genera una parálisis fláccida. General// se hace unilateral// y c/control electromiografico. La desventaja es que la duración del efecto es variable y a veces los intervalos son de tres meses lo que provoca un desgaste psicológico considerable. Terapia vocal -

Sonido de “umum” Sensación de resonancia. Resonancia anterior Voz soplada Apoyo respiratorio Modificación de F0 Aumento de flujo aéreo Inicio suave Consonantes fricativas Intensidad disminuida

En disf espasmódicas de aducción trabajar fonación en inspiración. Tratamiento primario. Morrison -

Técnicas conductuales p/reducción de los síntomas Intensivo- interdisciplinario Relajación Enfoque de masticación Bostezo suspiro Inicio de voz coordinado Inicio de voz fácil / voz susurrada Colocación de lengua adelantada Fonación de inhalación Movimientos pasivos de la mandíbula Tratamiento de registro de tono

Tratamiento secundario. Morrison Del habla como coadyudante de otros tratamientos (quirúrgico o médico o psicológico)  Inyección de toxina botulínica en los músculos laríngeos intrínsecos ya que tienen la mayor participación en la actividad espasmódica (mejoría temporal)  Resección del NR. Tratamiento de la voz posterior a los dos procedimientos: Farías establece tres tipos de pacientes p/el tratamiento fonoaudiológico. 1) Pacientes c/DEA típica severa c/cortes marcados y sistemáticos de la voz Pacientes que son evaluados y orientados en cuanto a la comprensión del trastorno y a la asunción de la decisión terapéutica, que será la inyección de Botox. La terapia de la voz (breve) puede implementarse después de la aplicación de la toxina, p/estabilizar la voz. 2) Pacientes c/DEA leve, c/inestabilidad fonatoria y posibles cortes aislados de la voz Pacientes que se ven beneficiados por la terapia de la voz. 88

3) Pacientes c/DEA cuyos síntomas alternan en el grado de severidad, en el mismo momento y entre días distintos, que impresionan ser pacientes c/DTM Son los pacientes más problemáticos en cuanto a la decisión terapéutica ya que no tienen un perfil fisiopatológico claro. La sintomatología alterna en severidad permanentemente, llegando en ocasiones a un habla normal. Pueden confundirse c/cuadros de hiperfunción psicógenos. Terapia diagnóstica -

Masaje laríngeo y de cintura escapular Respiración profunda, tranquila y comienzo de coordinación c/voz soplada Maniobra de lateralización c/emisión Aprovechamiento de emisiones conservadas y encadenamiento posterior a registro modal: bostezo, frito, falsete, risa, canto. Vocalizaciones ascendentes y descendentes c/vibratorios y vocales Cambios de postura y emisión Susurro Voz resonante Descenso de laringe previo a emisión Fonación inspiratoria

1) No muestran mejoría c/ninguno de los recursos anteriores 2) Todos los recursos permiten un mayor manejo de la dificultad (no consideran la inyección de toxina) 3) Necesitan una mirada más crítica, clínica y objetiva dada la alternancia en los resultados. Necesarios estudios y decisiones en equipo. Debate en la comunidad científica.

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Malformaciones congénitas de la laringe - Alteraciones generadas en la laringe durante la vida intrauterina formadas en la estructura laríngea. Aparecen desde el nacimiento, antes o en el parto. - Son poco frecuentes, entrañan dificultades diagnósticas y terapéuticas Los síntomas más frecuentes: -

Diverso grado de estridor (alguna estructura en la glotis que genera ruido) Disnea obstructora Disfonía Trastornos de la deglución con fenómeno de falsas vías

El diagnostico se fundamenta en el examen clínico y en la exploración endoscópica por fibroendoscopia laríngea El tratamiento puede ser médico o quirúrgico dependiendo de la importancia de los síntomas  Diferentes gradaciones  Diferentes grados de severidad

 Distintas zonas afectadas  Compromiso funcional variable

 Ausencia total de laringe  Diafragma laríngeo  Ausencia de epiglotis  Asimetrías  Ausencia de CV  Sulcus  Anomalías de la luz laríngea  Hendiduras laríngeas  Laringomegalia  Quistes congénitos o epidérmicos  Atresia  Laringocele  Sinequia  Parálisis congénita 3 La agenesia laríngea es incompatible con la vida, pero las demás alteraciones, si se atienden de inmediato pueden permitir la supervivencia de quienes las padecen. Las disgenesias4 permiten la sobrevida del paciente. En orden de frecuencia de presentación: -

Laringomalacia Parálisis de CV Estenosis subglótica Membranas laríngeas Sulcus Formas clínicas Severas - De manifestación inmediata al nacer. - Incompatibles con la vida - Provocan una alteración respiratoria y por consiguiente alteran el desarrollo ponderal o son incompatibles con la vida.

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-

Leves De manifestación posterior, durante la infancia, pubertad o desempeño profesional. No presenta una grave alteración respiratoria, y por lo tanto, no afectan el desarrollo ponderal (en relación al  de peso, no crece)

Falta de desarrollo de un órgano total o parcial. Alteración, malformación de un órgano o tejido del organismo. 90

Práctico

Anomalías por defecto - Ausencia de laringe - Ausencia de epiglotis: puede vivir, pero con trastornos deglutorios - Ausencia de repliegue vocal: puede vivir normalmente. De grande se trabaja como persona sin una CV (voz cordoventricular).

Laringomalacia / condinomalacia / Estridor laríngeo congénito -

Anomalía laríngea más frecuente del recién nacido Caracterizada por la aparición de un ruido inspiratorio de tonalidad variable. Hay ausencia de robustez laríngea Flacidez de los cartílagos por deficiente depósito de calcio Laxitud de las articulaciones Se da en ambos sexos

Cuando el niño respira, por la flexibilidad de los cartílagos laríngeos, la epiglotis cae (desciende) a la luz laríngea y toma la forma de una letra omega (Ω), y se colapsa en la inspiración, produciendo estridor laríngeo que se alterna con periodos de respiración normal. Etiología: déficit en la alimentación de la madre durante el embarazo. Raquitismo. Hereditaria Síntomas: - Disnea y cianosis (aumentan colocando al bebe en decúbito dorsal- importante para el diagnóstico). La respiración mejora en decúbito ventral - La voz generalmente es clara y la tos no es ronca - Inspiración estridulosa - Sonido de croar o aleteo al paso del aire por la laringe Pronostico: favorable, en general desaparece a los 2 años. El crecimiento soluciona la debilidad cartilaginosa Tratamiento: farmacológico, calcio y vitaminas. Quirúrgico, traqueotomía si es necesario (cuando la caída de la epiglotis presenta dificultad respiratoria). Por lo general se espera que el niño crezca y que los cartílagos obtengan el calcio que necesitan y vuelvan a su posición normal

Laringomegalia / anomalía por exceso Laringe más grande en proporción con el resto del cuerpo. Síntomas: -

Disfonía Voz desplazada al grave Ronca. No presenta grandes problemas respiratorios. No se realiza cirugía.

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Pseudo siringe -

Poco frecuente Estrechamiento de la tráquea Dificultades de tipo respiratorio. Se evalúa la dificultad que causa, si hay mucha alteración se llega a cirugía. Es común el estridor.

SULCUS CORDALIS / SURCO CORDAL / SURCO GLOTICO Es una malformación que consiste en un desdoblamiento de la mucosa vocal que presenta un surco longitudinal y paralelo al borde libre de extensión y profundidad variable. Disminuye en el extremo posterior de la CV. Puede ser uni o bilateral, más acentuado en una cuerda que en otra. -

Hendidura Se ve mejor durante la inspiración A veces es tan profundo, que pareciera que hubieran duplicado las CV El margen inferior más tenso y rígido y el superior más flexible y arqueado.

Un surco leve se puede descubrir a edad avanzada. Etiología - Genético, congénito o adquirido - Actualmente, autores como Arnold, Hirano y otros han asociado el sulcus a un origen adquirido, dado por un abuso vocal, irritación e inflamación crónica de los tejidos subepiteliales, lo que lleva a un incremento de la fibrosis y disminución vascular. - Disfonía infantil (voz rara en la infancia) Síntomas  dependerá de la longitud, la profundidad del surco y si es uni o bilateral -

Similares a los de una disfonía funcional A veces una acentuada disfonía Intensidad débil Bitonalidad Timbre velado, soplado, ronco Fatiga vocal Tono desplazado al agudo porque hay más rigidez En adulto, a veces, voz de falsete. Generalmente, mate y apagada Voz particular desde la infancia Sobre todo en el hombre: limitación para los tonos graves Perdida del flujo respiratorio

Hirano y otros describieron los siguientes síntomas: - Ronquera - Disfonía - Quiebres vocales

- Fatiga vocal - Voz soplada - Esfuerzo vocal para la proyección de la voz

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La disfonía puede ir desde una simple fatiga vocal hasta la total incomunicación del paciente Según el origen:  Congénito: causado por la reabsorción espontanea de un quiste epidermoide que deja un epitelio colapsado, donde se forma el surco. Se denomina también sulcus glottidis estrecho o quiste congénito abierto.  Adquirido: se origina por la sobre resección del epitelio cordal durante una microlaringoscopia o por una intubación traumática con daño cordal extenso (estría vergeture) Clasificación: - Sulcus tipo I o fisiológico: es una variante fisiológica por atrofia del epitelio, pero con lámina propia intacta, generalmente se encuentra en pacientes asintomáticos. Puede asociarse con laringitis por reflujo. - Sulcus tipo II o vergeture: es una hendidura a lo largo del borde libre de la CV, produciéndose una aleta superior e inferior, unidas por un pliegue rígido en el fondo de éste. Afecta la capa superficial de la lámina propia con adherencia del epitelio al ligamento vocal, lo que crea un segmento rígido a la vibración. - Sulcus tipo III o saco: en el fondo hay edema y a veces la presencia de un quiste mucoso. Hay daño profundo en las capas superficiales de la lámina propia y rigidez. Generalmente disfonía de grado severo. Síntomas  dependen del grado de insuficiencia glótica del paciente y pueden ser desde fatiga vocal y dolor muscular cervical hasta incapacidad marcada de fonación. Tipo I - Fatiga vocal - Dificultad para alcanzar y mantener ciertos tonos altos al cantar

Tipo II - Insuficiencia glótica marcada - Escape excesivo de aire a la fonación - Sobreesfuerzo vocal - Dificult. respiratoria o mareo al hablar continua//

Tipo III - Incompetencia glótica que puede causar microaspiraciones, además de disfonía severa.

Exploración ORL - Fibroscopia: se puede observar la presencia de una hendidura en el borde libre de la cuerda, hiatus fonatorio que puede ser longitudinal u ojival, deformidad de la cuerda ya sea disminución de masa o aumento de volumen por presencia de edema. Se diagnostica en inspiración. - Estroboscopia: revela una fijación de la mucosa que se manifiesta como una disminución de la amplitud del movimiento, siendo más marcada en aquella que cruza el sulcus. Valoración fonoaudiológica -

Timbre disfórico, de grado leve a severo dependiendo de la magnitud del sulcus. Tono medio hablado desplazado por compensación. Extensión tonal reducida (especialmente hacia los tonos graves) Intensidad débil, inadecuada Tensión suprahioidea aumentada. Quiebres vocales Ronquera Pobreza en armónicos

Tratamiento médico: - Quirúrgico  en el caso de una afectación importante y después de un intento de reeducación vocal con resultados ineficientes. - Inyección de teflón, grasa del mismo cuerpo, hidrocortisona o colágeno  separar la adherencia de la mucosa con el musculo mediante inyecciones. El relleno del surco posibilitará más cierre cordal pero no recuperará la 93

vibración de la onda mucosa por lo que la diferencia será la reducción del escape de aire, no la calidad tímbrica (la voz no queda normal después de la intervención, pero puede mejorar). Tratamiento fgico: En caso de intervención… -

IDEAL  tratamiento pre y post quirúrgico SIEMPRE  tratamiento postquirúrgico

Farías: “El objetivo no será recuperar la voz normal, sino optimizar la calidad vocal y la eficiencia en la comunicación” Se busca mejorar la función vocal: esquelética, respiratoria, fonatoria. Puede que el paciente haya hecho ciertas compensaciones que es necesario eliminar. Objetivos: -

Mejorar calidad vocal Optimizar eficiencia en la comunicación Eliminar compensaciones indeseadas Mejorar el tono Lograr tonos más graves.

El pronóstico no es muy favorable. Es raro llevar la voz a la normalidad. Menaldi. Terapia vocal para mejorar la hiperfunción Morrison. Quirúrgico

Asimetrías Laríngeas -

Muy poco frecuentes Dimensiones diferentes entre una hemilaringe y la otra:  crecimiento de una hemilaringe respecto de la otra En general producen poca alteración de la fonación, voz diplofonica. Se diagnostican en el periodo puberal porque se acentúan con el desarrollo de los cartílagos. A veces puede acompañarse de asimetría de cara.

No hay tratamiento específico: desde la fgia se busca mejorar los síntomas y compensar el funcionamiento. Puede haber asimetría cordal  entidad rara en donde la CV está fuera de su ubicación normal, generalmente a nivel de su inserción posterior (desviada en su inserción hacia afuera de la línea media). Es de aparición precoz. En ambos sexos. Uni o bilateral. Generalmente mono lateral. Síntomas: disfonía, alteración en el tono Tratamiento: quirúrgico: desinserción de CV y llevarla a la posición correcta.

Estenosis - Estrechez en el tubo laríngeo. - Tejido fibroso de las estructuras laríngeas. - Puede recidivar

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Síntomas: - Problemas respiratorios severos: estridor, disnea. - Fonación afectada por mala respiración. Intervención: se interviene dependiendo la gravedad del caso. Controles por la recidiva

ESTENOSIS SUBGLOTICA Las manifestaciones ocurren en las primeras semanas presentando estridor bifásico. Manejo depende del grado de la estenosis siendo la mayoría de las veces conservador. Tratamiento quirúrgico: dilataciones, traqueotomía, reconstrucción Síntomas: -

Estridor Disnea Cualidades de la voz afectadas Afonía Dificultad respiratoria Trastornos de la deglución Trastorno en el desarrollo pondoestatural Disfagia

ATRESIAS LARINGEAS Son excepcionales, pueden ser totales o parciales: - Las formas menores serían los diafragmas o membranas glóticas anteriores y las atresias parciales que obstruyen la luz glótica solo parcialmente y son responsables de una disfonía neonatal sin disnea. - Las formas mayores son los cierres casi totales de la luz, siendo su expresión más típica la atresia laríngea casi total que se presenta con un distrés respiratorio inmediato en el momento del nacimiento y frecuentemente fatal. Es prácticamente incompatible con la vida. Cuando se trata de atresias parciales o incompletas, éstas se refieren a los diafragmas o membranas laríngeas congénitas:

DIAFRAGMA CONGENITO O ATRESIA LARINGEA INCOMPLETA - Membrana situada entre una y otra CV desde la comisura anterior hasta el tercio medio. Generalmente es transparente, delgada, gris-rosada, raramente gruesa y dura. Se da en ambos sexos. - Puede unir también las bandas ventriculares - Cuando los pliegues se hallan unidos en la comisura anterior, hay ausencia de voz con respiración buena o aceptable - Etiología: hereditaria, antecedentes familiares con ésta u anomalías laríngeas. Síntomas  la severidad va a depender del tamaño de la membrana. -

Dificultades respiratorias del recién nacido Disfonía o afonía en el llanto Cianosis: no puede respirar Disnea (si ocupa más del tercio de la glotis)

-

Estridor (por la dificultad que tiene el aire de pasar por la membrana) Tiraje: tensión brusca en los movimientos inspiratorios 95

-

Estridor: ruido en la obstrucción está allí Intranquilidad Grito ronco y débil Más adelante, al llorar, producen un sonido similar al maullar del gato Cuando se desarrolla el habla, voz débil, ronca y a veces áfona

-

-

Cuando se le pide que eleve la intensidad, chillido agudísimo y estridente, luego rápida fatiga vocal Bitonalidad Tono desplazado al agudo

Tratamiento médico Membrana pequeña: se espera p/intervención, no es bueno operar en los primeros meses de vida Membrana grande: traqueotomía de urgencia  Dilataciones de la estenosis (muy traumático)  Cirugía: se corta la membrana con láser, a cielo abierto, microcirugía. Se coloca a veces una cuña para separar las CV y evitar las sinequias. o Contraindicaciones: pueden quedar irregularidades en los bordes libres de las CV, pueden recidivar y cuando vuelven son más resistentes.  Si puede respirar aceptablemente conviene esperar hasta la adolescencia. Después de la extirpación, tratamiento fgico: -

Mejorar el tono y la intensidad. Mejorar la respiración, dar buenos hábitos respiratorios. Trabajar lo muscular y la resonancia.

Menaldi. Luego de la cirugía terapia vocal para mejorar soplo y ronquera post-operatoria Morrison. Cirugía según tamaño

HENDIDURAS Laríngeas - laringoESOFAGICAS / diastema laríngeo posterior Se trata de comunicaciones anatómicas entre laringe y esófago. Los casos que sobreviven presentan como síntoma más característico crisis de disnea y tos en el momento de la alimentación del niño. Presenta riesgos deglutorios, problemas respiratorios y fonatorios (dependiendo el largo de la hendidura) Surge a los 35 días de gestación por la falta en el desarrollo anterior del tabique que divide el esófago y la tráquea Es una anomalía congénita rara y difícil de diagnosticar por lo que tiene un alto grado de mortalidad Tratamiento: -

Grado I: reeducación respiratoria y deglutoria puede reducir los problemas Grado II y III: requieren intervención quirúrgica de cierre

PARALISIS CONGENITA Alteración del SNC que consiste en la incapacidad de abducir las CV durante la inspiración. Etiología: -

Congénitas, son las más frecuentes Idiopáticas 96

-

Asociadas a malformaciones A veces de resolución espontanea Adquiridas, iatrogénicas, por traumatismo

Puede ser uni o bilateral. La bilateral es la más frecuente. Síntomas -

Estridor Tono agudo Dificultad respiratoria alta

-

Dificultad ventilatoria Dificultad en la alimentación Fatiga que aumenta con el llanto y la agitación

Tratamiento Depende si es uni o bilateral y de la posición de las CV: Cuando es unilateral no requiere de tratamiento y la CV recobra su movilidad en pocas semanas o meses, si es bilateral se complica por la obstrucción respiratoria. -

A veces es necesaria la traqueotomía. Expectante Cordectomía o traqueotomía

Se discute con los padres ya que la cordectomía es definitiva, en tanto que la traqueotomía si mejora, después decanulizan.

HEMANGIOMA Tumor vascular benigno, que tiende a remitir durante los primeros años de vida. Es una anomalía vascular, que generalmente está asociado a angiomas de la piel y los síntomas se presentan a los 40 días de nacido. Generalmente es subglotico. -

Manchas vascularizadas con relieve El estridor se presenta de manera progresiva, con buen llanto Estridor inspiratorio o bifásico, tos perruna Luz subglotica asimétrica Suele estar asociado a otras partes del cuerpo. Por lo general aparece uno sólo y en la zona subglotica.

Ante un niño que presenta hemangioma en cabeza o cuello y que presenta estridor hay que sospechar de la presencia de esta patología en laringe. Síntomas -

Disfonía por presencia de masa Ronquera Tono desplazado al grave Si es grande afonía Problemas respiratorios Disnea Estridor

Tratamiento: - Traqueotomía si la lesión es severa

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-

Microcirugía con láser o corticoides5 si es moderada. También se puede aplicar esteroides en la lesión Por vía externa se puede resecar la lesión Puede desaparecer solo con el tiempo

QUISTES SACULARES - LARINGEOS - CONGENITOS - epidérmicos Son anomalías laríngeas poco comunes. Están repletos de moco espeso y por lo común no se comunican con la luz laríngea. Más consistentes que el nódulo o el pólipo (es rígido y fibroso) -

Puede ubicarse en diferentes zonas de la laringe, también en el ligamento vocal Pueden ser redondeado, liso, rosa pálido. Único ( tamaño) o múltiple ( tamaño), uni o bilateral Pueden ser congénitos o adquiridos Pueden ser uno o múltiples

Síntomas: -

Dificultades respiratorias Dificultades fonatorias por presencia de masa Disnea Intensidad disminuida Voz áspera y grave Fatiga vocal Difícil la emisión de agudos Llanto con estridor inspiratorio Puede haber bitonalidad

Tratamiento médico: quirúrgico, se extirpan. Si se puede esperar no se realiza cirugía hasta que el niño tenga aproximadamente 8 años. Tratamiento fgico: pre y post quirúrgico. Mejorar la función vocal, reducir malos hábitos, eliminar sobreesfuerzos. Menaldi. Reducir o eliminar el esfuerzo vocal pre y post quirúrgico Morrison. Quirúrgico

Laringocele Saco lleno de aire o líquido, formado por una herniación de la mucosa del ventrículo laríngeo (hernia en el tejido de la laringe) - Tumor aéreo - Benigno - Formación vultuosa - Aspecto pediculado. - Grande, uni o bilateral - Ubicado preferentemente en bandas, a veces en el repliegue aritenoepiglotico - De aparición tardía, por esfuerzos vocales. Practica de algunos instrumentos de viento por importante presión subglotica

5

P/que se vaya el edema y ver si el niño ventila bien 98

Puede ser:  Externo: atraviesa la membrana tirohioidea. Se puede palpar  Interno: no atraviesa y es el más común Síntomas  según tamaño y localización: - Doloroso cuando se palpa en el cuello - Disfonía (interno) - Disnea (externo)

- Estridor - Alteración del timbre - Sensación de cuerpo extraño

Para el diagnóstico: se reduce con la compresión. Se rehace con la espiración forzada y con la tos. Tratamiento: aspiración, incisión, drenaje. La extirpación total del saco es factible porque su pared es despegable. Externo: abordaje externo.

PUENTE MUCOSO Poco frecuente. Se forma a partir de un quiste epidermoide que ha fistulizado en dos puntos: superior e inferior. Es como “un puente de mucosa en la CV”. Síntomas: similares a los del sulcus y quiste Tratamiento: quirúrgico. Morrison

ESTRIDOR LARÍNGEO Respiración ruidosa por obstrucción de la corriente aérea. Signo principal de las malformaciones laríngeas Tipos: - Inspiratorio (supraglotico) - Espiratorio (traqueal) - Bifásico (subglotico): se presenta tanto en la inspiración como en la espiración. Por la sintomatología se pueden clasificar en: - Estridulosas: el estridor es el ruido que se produce al paso de aire por la laringe estenosada - No estridulosas De acuerdo a la ubicación anatómica se pueden clasificar en: - Supragloticas: laringomalacia, atresia supraglotica, hemangioma, laringocele - Glóticas: parálisis de CV, membranas, sinequias anteriores - Subgloticas: estenosis, hemangioma, laringe hendida posterior. Posibles etiologías: Aberraciones cromosómicas mayores Anomalías transmisibles genéticamente Irradiaciones durante el embarazo Utilización de agentes químicos por parte de la madre - Insuficiencia o exceso de vitaminas, sobre todo la A -

- Infecciones víricas de la madre - Anomalías de implantación del cigoto - Factores mecánicos intrauterinos, como posiciones anormales del feto - Insuficiencia o exceso de hormonas

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Laringitis - Inflamación de la mucosa laríngea - Puede afectar a todas las personas hasta varias veces durante el transcurso de la vida. En la mayoría de los casos el problema es leve y resuelve espontáneamente, por lo que algunos pacientes consultan sólo cuando dura varios días o cuando se presentan síntomas asociados como dificultad respiratoria o deglutoria. Clasificación -

Aguda Transicional Crónica

}

En la aguda el fonoaudiólogo no colabora, en la crónica sí

También se las clasifica en: - Inespecíficas: se dan en el órgano fonador como causa principal. Pueden ser agudas o crónicas. - Específicas: se dan en el órgano fonador como causa secundaria. Son afecciones crónicas de la laringe por causa de un agente infeccioso determinado. Patología general Específicas Laringitis gripal Laringitis diftérica Laringitis sarampionosa Laringitis escarlatinosa Laringitis herpética Laringitis reumática Laringitis sifilítica Laringitis tuberculosa Laringitis aftosa Laringitis gotosa

Inespecíficas Laringitis aguda Laringitis transicional Laringitis crónica

Laringitis inespecíficas:

LARINGITIS AGUDA Proceso inflamatorio agudo que compromete la capa mucosa de la laringe y que suele formar parte de un cuadro inflamatorio generalizado de las vías aéreas. Inflamación momentánea de aparición abrupta. Dura entre 7, 10 a 15 días, desaparece con el tratamiento correspondiente. Etiología - Causa habitual: bacteriana - Otras causas: o Medicamentosas o toxicas: arsénico, o Enfermedades largas y caquexia bismuto, mercurio (enfermedad de largos años que deteriora o Alérgicas: cambios bruscos de el organismo) temperatura, aire acondicionado, o Tabaco ambientes polvorientos o Infecciones en las vías aéreas superiores o Reflujo gastroesofágico o Avitaminosis A y C 100

o

o

Excesivo uso o abuso vocal o Hepatopatías

Infecciones dentarias o Emocionales

Síntomas - Picor laríngeo - Accesos de tos seca (más frecuente en la noche) - Timbre irregular, ronco, apagado - Sensación de tensión cervical (se acentúa en la deglución) - Fonación costosa y dolorosa - Disfonía, que puede llegar a la afonía total - Disnea si la inflamación es grande

- Disfagia - Voz soplada con ruidos - Extensión vocal disminuida - Dolor (cenestopatia) espontaneo o provocado en la fonación y la deglución - Intensidad muy débil - Carraspeo - Mucosa muy edematizada

El pronóstico es bueno. Se espera que los síntomas remitan. Hay riesgo de llegar a laringitis crónica. No requiere de tratamiento fonoaudiológico Tratamiento: medicamentos, vapor, nebulizaciones  Difusas: totalidad de la laringe  Circunscriptas:

Laringitis glótica o corditis: Proceso inflamatorio circunscripto que compromete una o ambas CV. Etiología - Bacteriana - Viral - Mecánica (traumatismo fonatorio - abuso y mal uso vocal) Puede haber laringitis aguda con hematoma de CV: ocurre después de un esfuerzo laríngeo violento, que puede ser breve (un grito). Síntomas - Disfonía de distinto grado, de acuerdo al compromiso cordal. - Congestión de la o las CV con edema y hemorragias submucosas

 Laringitis subglotica: (en niños comúnmente llamada “falso crup”) Proceso inflamatorio edematoso localizado en subglotis y que es privativo de los niños. Poco frecuente - Suele afectarlos entre los 6 meses y los 6 años. - Es recidivante. Etiología - Viral - Bacteriana - Alérgica

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Síntomas  comienzan durante el sueño. Varía de acuerdo al grado del edema subglotico: - Tos seca (perruna o subglotica) - Disnea de distinto grado (del tipo inspiratorio) - Voz y llanto sin potencia

- Tiraje supraclavicular, subcostal, etc. - Estridor - Aleteo nasal

Puede extenderse hacia abajo y convertirse en laringo-traqueo-bronquio-alveolitis. Pueden llevar en casos extremos a la muerte por falta de ventilación. Tratamiento: medicamentos, vapor, nebulizaciones, internación del niño y oxigenación. Casos urgentes: se realiza traqueotomía.

Laringitis supraglotica o epiglotitis Edema de todas o casi todas las estructuras de la supraglotis que provocan obstrucción de la vía aérea. Suele afectar con mayor frecuencia a los niños y se inicia en cualquier momento del día o la noche. Etiología - Bacteriana - Alérgica Síntomas -

Obstrucción Odinofagia en rápido aumento Ptialismo (segregación excesiva de saliva) Modificación del timbre de la voz y de llanto En horas la obstrucción es más notable e irreversible aun con la medicación.

Internación inmediata ante la sospecha de una laringitis supraglotica, sobre todo si se trata de un niño. Intubación y en algunos casos traqueotomía. Con el traumatismo médico-instrumental evoluciona favorablemente dentro de las 48 horas.

 LARINGITIS AGUDA EN LOS NIÑOS  - Tropismo (localización) subglotico y afecta la función respiratoria. Síntomas - Disnea - espasmo de glotis. - Bradipnea inspiratoria, descenso inspiratorio de laringe, retracción supraesternal, intercostal y abdominal en cada inspiración - Estridor: ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. - Bradipnea: frecuencia respiratoria anormalmente baja - Tiraje intercostal: corresponde al movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas, como resultado de la reducción de la presión en la cavidad torácica. Los movimientos usualmente son un signo de dificultad respiratoria.

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- Laringoespasmo: es la respuesta exagerada del reflejo de cierre de glotis, por contracción de la musculatura aductora de la glotis, que producen obstrucción respiratoria a nivel de las CV con contracción simultanea de la musculatura abdominal y torácica. Factores predisponentes  se basan en las peculiaridades de la laringe infantil: - El diámetro de la laringe del lactante es muy reducido - La submucosa es muy laxa, rica en tejido linfático, lo que favorece el edema, hipersecreción y los espasmos - La forma de la endolaringe favorece la acumulación de secreciones en la parte superior, lo que determina una disminución de la corriente aérea. Factor desencadenante - Proceso infeccioso por lo general vírico y con frecuente participación bacteriana.

LARINGITIS transicional Jackson. Indica el paso entre una laringitis aguda y la crónica. Si el pcte no se cuida, puede instalarse la laringitis crónica. A veces las laringitis se vuelven crónicas desde un principio, pero en los casos más frecuentes, aparecen luego de sucesivas laringitis agudas (brotes cada vez más frecuentes y que duran más tiempo). Personas que empiezan teniendo 2 o 3 laringitis por año, cada vez más tiempo, más frecuentes y los síntomas demoran más en irse, hasta que se cronifican. Con la cronicidad se reduce la congestión de las CV y aparecen otros aspectos: edema, varices cordales, engrosamiento.

LARINGITIS crónica Inflamación crónica de la mucosa laríngea resultante de una agresión prolongada. Más frecuente en varones. Hay intervención fgica. Epidemiologia. Afección del varón adulto joven (90% de casos), predominando su aparición entre los 30 y 60 años de edad. Etiología  Factores que ayudan a la cronificación -

Procesos inflamatorios crónicos de las vías aéreas (sinusitis, bronquitis) Factores mecánicos (mal uso y abuso de la voz) Agentes irritativos físico-químicos (tabaco, alcohol, polvos ambientales, gases, temperatura, humedad) Irradiación de neoplasias previas Reflujo gastroesofágico Alergias Enfermedades específicas como diabetes, patologías endocrinas, RGE, etc.

Síntomas  menos severos que en laringitis agudas - Disfonía no siempre reconocida por el paciente, de intensidad variable, con timbre ronco progresivo, y tono descendido - Perdida del volumen de la voz - Carraspeo y tos irritativa - Gran dificultad para el uso profesional de la voz ya que hay rápida fatiga vocal 103

-

No hay afonía total Voz velada / apagada Cenestopatias, molestia vocal, sensación dolorosa alrededor de la laringe Necesidad de aclarar la garganta antes de empezar a hablar (a veces se convierte en habito): carraspeo Sensación de cuerpo extraño Extensión vocal reducida Mucosa más vascularizada Fatiga Generalmente no hay dolor

Le Huche: algunas laringitis crónicas pueden considerarse estadios precancerosos  no todas las laringitis crónicas desencadenan en cáncer, pero la mayoría de estos pctes han tenido laringitis crónica = factor predisponente a malignización Tratamiento medico ORL: - Reposo vocal - Pautas de higiene vocal ( alcohol y tabaco, evitar ambientes muy húmedos, mala alimentación, comidas y bebidas muy calientes o frías, evitar lugares muy calefaccionados) Farmacológico: - Si está asociado a otra enfermedad, controles correspondientes de dicha enfermedad. Tratamiento fgico: Si recién comienza con tratamiento farmacológico, esperamos la inflamación remita para trabajar con la emisión, mientras tanto abordamos lo respiratorio y esquelético. Luego con áfonas, bostezo-suspiro, murmullo, fricativas, etc. -

Trabajamos tono, timbre, intensidad, inicios vocales. Si no hay componente de abuso o mal uso vocal, el fgo no interviene.

Pronóstico: bueno si el paciente cumple. Laringitis específicas:

LARINGITIS SECA ATRÓFICA O COSTROSA Al examen se observan costras amarillentas y mucosa enrojecida y sin brillo. Las costras algunas veces dan lugar a accesos de asfixia y el paciente presenta una sensación de quemazón. Muchas veces está favorecida por la profesión (sust químicas, polvo, etc).

LARINGITIS SIFILITICA Siempre se establece el diagnostico en el momento de la anamnesis porque aparece en la laringe en la 3era etapa de la sífilis. Hay antecedentes de manchas localizadas en otras zonas corporales, por esto se dice que la lesión laríngea siempre es secundaria. Se producen ulceraciones. Sifiloma, en la epiglotis y aritenoides. Al cicatrizar modifica las dimensiones laríngeas, produciendo estenosis (estrechez)

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Síntomas -

Si se ubica en CV  disfonía. Si es subglótica (como gral//)  disnea y disfagia. Hay insuficiencia respiratoria

Tratamiento -

Antiluetico. Traqueotomía. Cirugía reparadora.

Es necesario un diagnóstico diferencial, ya que se confunde a veces con micosis, carcinoma o tuberculosis.

LARINGITIS TUBERCULOSA Las lesiones casi siempre están asentadas en el aritenoides, por lo que es difícil hacer el diagnóstico diferencial. Siempre existe una tuberculosis pulmonar previa. Antes del descubrimiento de los antibióticos, el 60% de las laringitis crónicas eran de esta etiología. En el momento actual, se reduce a menos del 10%. Las lesiones laríngeas, tuberculomas, adoptan un carácter paralelo a las del pulmón. Según el estado inmunológico se producen distintas formas papilomatosas, ulceras, edemas. Es 3 veces más frecuente en el hombre, 50 años. Factores favorecedores -

Alcohol Tabaco Desnutrición Sida

Síntomas de la tuberculosis -

Fiebre Sudores nocturnos Astenia Pérdida de peso Disfonía variable Tos seca irritativa Odinofagia (dolor en la deglución de sólidos, líquidos y saliva) Características vocales y laríngeas

Menaldi Voz áspera, ronca Dolor - Fatiga vocal F0 aumentada o disminuida Ruido espectral Tensión glotal Imagen laríngea

Morrison Voz ronca Tono bajo Interrupción del tono o de la fonación Afonía

- Estroboscopia: asimetría, aperiodicidad (con onda reducida de la mucosa), cierre glótico incompleto (con abertura posterior)

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Consideraciones terapéuticas - Reposo e hidratación - Eliminación de malos hábitos - Modificar y adecuar la F0

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Edema de Reinke - Edema crónico de CV, que deforma el borde libre y la cara superior de ambas cuerdas vocales. - Se define como una transformación edematosa del corion de la mucosa de la CV que interesa el espacio de Reinke y deforma la cara superior y el borde libre del repliegue. Macroscópicamente: la mucosa de la cara superior de la CV aparece levantada por un edema bilateral más o menos simétrico. - Es una lesión crónica que comienza como un edema unilateral, luego compromete el conjunto del plano glótico y por lo tanto la parte vibratoria de las CV. Hay acumulación de una gran cantidad de proteínas (fenómeno que ocurre con el consumo de tabaco). - Es una lesión caracterizada por la acumulación de una sustancia gelatinosa en el espacio subepitelial de Reinke, de amplia base de implantación y generalmente bilateral. - La vista macroscópica de esta lesión muestra un tejido conjuntivo submucoso (gran cantidad de sustancia mucoide depositada). - Es de coloración blanquecina, más o menos traslucida y se ubica en el espacio de Reinke (que limita la diferenciación de los dos tipos de epitelio que presenta la CV). - Distención de la lámina propia en la parte superior de la superficie de las CV, con congestión y edema. - El tejido elástico del espacio tiene poco poder de regeneración y es sustituido por tejido fibroso, lo cual hacia el final del proceso, el edema conduce a un estado irreversible - Es un intenso y difuso edema cordal, generalmente bilateral y simétrico, crónico y benigno. - “Suele ser bilateral pero asimétrico”. Farías - 1897  Reinke, mediante inyecciones subepiteliales de parafina colorada, precisó anatómicamente la localización del edema y describió el espacio entre las capas epiteliales al que le dio su nombre. - 1943  Guiraud denominó a este edema “seudomixoma” (tumor coloide). - Hirano denominó a este espacio lámina propia superficial. - Zetels lo identificó como la base para la vibración de las CV, dadas sus características especiales de viscosidad.  Bilateral  Benigno  Crónico

 Voz muy ronca  Más profundo que un edema común de CV También llamado:

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- Corditis polipoide Corditis hipertrófica sofocante - Corditis crónica - Corditis poliposis - Poliposis bilateral difusa - Fibroma edematoso

-

- Degeneración polipoidea de CV Laringitis crónica hipertrófica o edematosa - Edema gelatinoso de CV - Corditis crónica edematosa - Seudomixoma

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La histopatología es parecida a la de los pólipos edematosos o de los pseudoquistes mucosas: el epitelio adelgazado reposa sobre un corion cuyas fibras son distendidas por un exudado muy abundante. Yonekawa. Clasifica la lesión en tres grados de severidad, atendiendo al volumen que alcanzan: Tipo I Edema en la cara superior de las CV, área glótica normal

Tipo II El edema se extiende al borde libre, contactan parcialmente la una con la otra.

Tipo III Solo se observa paso aéreo en el tercio posterior de la glotis, el edema puede caer a la subglotis en inspiración.

Epidemiologia - Puede aparecen en ambos sexos, en la madurez alrededor de los 50 años. - Es relativamente frecuente y se da más en hombres. - El aumento progresivo en el sexo femenino es proporcional al mayor número de mujeres fumadoras, principalmente en el periodo post-menopaúsico, por la baja de estrógenos. Etiología -

Tabaquismo, en más del 90% de los pacientes Procesos infecciosos o alérgicos de las vías aéreas superiores Uso vocal excesivo (inflamación crónica por abuso vocal, profesores, políticos, oradores) Alcohol RGE Se puede observar en casos de hipotiroidismo. Menaldi Contaminación ambiental Factor constitucional, local (por falta de fibras elásticas de la mucosa del repliegue vocal)

Algunas investigaciones concluyen: - Esta patología se presenta en adultos entre 40 y 50 años - Es una serie de 39 pacientes operados, el mal uso vocal sólo se encontró en 10% de los pacientes con edema de Reinke - La asociación tabaco- mal uso vocal, se registró en el 33% de los pacientes - Los traumatismos mecánicos, el esfuerzo vocal, y químicos, el tabaco, parecen acarrear las mismas consecuencias en el corion. Sintomatología -

Disfonía intermitente al principio, luego severa y crónica Voz ronca con timbre característico Desplazamiento de tono hacia el grave: porque aumenta la masa de la CV. A veces voz bitonal Fatiga en fonaciones prolongadas Disfonía de esfuerzo, a veces con fonación de bandas Notable disminución de la intensidad Evoluciona progresiva e insidiosamente. Disminución de la potencia vocal Voz cantada limitada, difícil o imposible. Perdida de agudos Tos irritativa Dificultades deglutorias A veces dificultades respiratorias o disnea (fue confundido con asma crónico)

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- Los movimientos respiratorios (inspiración) producen un ruido de aleteo o chasquido, ruido laríngeo, por la obstrucción al paso del aire (al crecer la masa edematosa). Cuando el tamaño aumenta puede provocar estridor inspiratorio. Mejora con corticoides. Una CV engrosada no sólo constituye un vibrador pobre, sino que también provoca un trabajo adicional de los músculos tiroaritenoideos, alterándose el timbre vocal (velado, forzado, tenso, ronco). Imagen laríngea Fibrolaringoscopia  muestra el borde libre de ambas CV ocupado por una masa de volumen variable, blancogrisácea (para algunos rosada), blanda, más o menos traslucida y temblorosa al paso de la corriente aérea. Estas masas pueden llegar a hacerse muy grandes, aplastándose una con otra. No hay atipia celular. Generalmente bilateral y voluminoso, flota en el espacio glótico y se desplaza por deslizamiento vertical desde la infra a la supraglotis. Pueden presentar una ligera depresión en la parte central. Se asemejan a dos bolsas de agua. No ocupan la glotis cartilaginosa, allí es posible la respiración cuando son muy grandes. Estroboscopia  muestra CV aumentadas de tamaño, a expensas del edema, con una onda mucosa aumentada por disminución de la rigidez de la cubierta y a menudo movimientos asimétricos por irregularidad vibratoria. El cierre glótico suele ser completo. Movimientos ondulatorios amplios y asimétricos. Hirano y Bless (1993) - Disminuye la rigidez de la cubierta, mientras la masa y la profundidad del borde vibratorio se incrementan. - Los movimientos cordales son asimétricos y aperiódicos - La amplitud de la excursión horizontal es menor pero la onda mucosa es marcadamente grande. Tratamiento medico -

Controles con el ORL para evitar infecciones rinofaringeas y otras complicaciones hasta llegar a la cirugía. Quirúrgico (mejora las causas medicas) o Microcirugía laríngea o Resección de la CV por medio de una incisión en la cara anterior y se aspira el líquido que produce el edema o Incisión en el extremo anterior de una CV y en el posterior de la otra para evacuar el edema (para evitar sinequias post-operatorias). Generalmente debe hacerse en varios tiempos para dejar la CV totalmente limpia o Destrucción con láser (vaporización) del edema y de la mucosa sobrante. Se considera el tratamiento con microcirugía en los casos crónicos, refractarios al tratamiento conservador y en los que la calidad de la voz es mala, incapacitando al paciente para su vida de relación o de trabajo. Como el edema es bilateral, algunos autores consideran necesario resecar primero un lado (generalmente el peor), respetando la comisura anterior y luego el otro en un segundo tiempo, para evitar la sinequia. Otros plantean realizar la intervención en un solo tiempo, sin afectar la comisura anterior. El material debe enviarse a anatomía patológica, para descartar la presencia de carcinoma in situ, ya que pueden coexistir. Tratamiento fonoaudiológico -

Pre y post quirúrgico

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Pre quirúrgico - Se prepara p/el periodo de “no uso de la voz” postoperatorio - Evitar llegar a la voz de bandas

Postquirúrgico - Disminuir la hiperfunción

Algunas consideraciones para el tratamiento fonoaudiológico: - Disfonía con timbre vocal alterado - La voz se agrava marcadamente (menos de 80 Hz en hombres y menos de 108 Hz en mujeres) - Puede haber diplofonia, según la asimetría de la lesión - Extensión tonal reducida. Se pierden los agudos - TMF se acorta por la fatiga producto del cierre glótico incompleto. - Variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglotica y de longitud cordal que evitarían la fatiga (para luego evaluar la función laríngea y decidir la posible cirugía). Farías

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Papilomatosis laríngea - Enfermedad infecciosa de la mucosa laríngea causada por el virus del papiloma humano (HPV), con gran afinidad por órganos tubulares en contacto con el exterior tales como fosas nasales, cavidad oral, faringe, laringe, tráquea, bronquios, esófago, vagina, etc. - Enfermedad vinculada con la infección del tracto respiratorio por el HPV. Lesiones ubicadas en una o ambas CV u otras localizaciones de vías respiratorias. HPV  Sigla utilizada para identificar un grupo de virus (+ de 100), dentro de los cuales se encuentran algunos responsables de la aparición de verrugas, tanto genitales como extra genitales. La infección del HPV puede ocurrir en cualquier ser humano expuesto al contacto con el virus. La aparición de lesiones puede ser a las pocas semanas, pero también pueden pasar desapercibidas por meses o años después de la exposición. - Aun personas que no poseen ningún tipo de lesión pueden ser portadoras del virus. - La forma de contagio más común es a través del contacto de la piel de la persona infectada con la de la persona sana. Papilomatosis laríngea: Siglo XVII  Descrita como verrugas en la garganta Siglo XIX  Se la ≠ de otras masas laríngeas y comienza el uso del término papiloma Menaldi: la papilomatosis respiratoria recurrente puede afectar a cualquier grupo etario, aunque ha sido históricamente asociada a los niños Le Huche: se manifiesta por una proliferación tumoral benigna, más o menos invasiva, sobre todo en los repliegues vocales. Desde la clínica: - El primer signo es una disfonía constante (intensidad disminuida, tono agravado, alteración en el timbre). Luego de varias intervenciones más o menos repetidas, la disfonía evoluciona hacia la ronquera, con tendencia al esfuerzo vocal y en ocasiones afonía más o menos marcada (según la perdida de flexibilidad de la mucosa). - El segundo signo, que aparece más tardíamente, es la disnea. Ubicación  no es fortuita, con lesiones originadas en sitios anatómicos (con características histológicas comunes) donde los epitelios ciliados y escamosos están yuxtapuestos. Los sitios predominantes donde se localizan los papilomas respiratorios recurrentes son: - Vestíbulo nasal - Nasofaringe - Superficie del paladar blando

- Zona media de la superficie de las CV - Bronquios

Debido a su elevado potencial de recurrencia, tiene localización múltiple, especialmente en la laringe y conocimiento incompleto del mecanismo patogénico, el índice de prevalencia de la enfermedad se mantiene elevado y a través del tiempo se ha convertido en un verdadero problema terapéutico. PAPILOMATOSIS – SEXO – EDAD Los pacientes pueden ser pediátricos o adultos, y puede haber casos pediátricos que persisten en la edad adulta. La enfermedad se ha observado en pacientes desde el nacimiento hasta por arriba de la novena década de la vida. 111

Puede contraerse a partir de papilomas genitales maternos. Durante muchos años se ha recomendado que, ante la presencia de condiciones en una mujer embarazada, la cesárea sea el método elegido para el parto. Sin embargo, algunos bebes a pesar de nacer por cesárea, han desarrollado papilomatosis. Se trata de una enfermedad generalizada en todo el mundo sin predominio étnico alguno. Etiología -

Es causada por el virus papiloma humano (HPV)

Se han identificado más de 100 tipos de HPV y no todos provocan los mismos síntomas. Los tipos HPV 6 y HPV 11 son las asociadas a la papilomatosis del tracto respiratorio y se han identificado en biopsias de tejido laríngeo. El HPV se establece en las capas basales del epitelio. Es potencialmente maligna, principalmente en el adulto, lo que está en relación con el subtipo de HPV que cause la infección y a la presencia de otros cofactores como el tabaquismo, la irradiación, la confección por otros virus y las alteraciones inmunológicas. Formas clínicas - Papilomatosis laríngea infantil o juvenil, también denominada papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil. - Papilomatosis laríngea en el adulto

Papilomatosis en la infancia Es la lesión tumoral benigna de laringe más frecuente de la infancia con una incidencia mayor entre los 2 y 4 años, con una prevalencia de 3 a 5 casos por cada 100 mil habitantes. El mecanismo de transmisión todavía no se ha determinado en forma exacta, la mayoría de los autores acuerdan en que una de las formas más frecuente es la ingestión de partículas virales o de células infectadas durante el paso del niño a través del canal del parto en el momento del nacimiento, cuando la mamá padece condilomatosis genital. Morrison: “la forma pediátrica de la papilomatosis recidiva de manera más agresiva y difusa que en los adultos. Puede producirse una diseminación de las lesiones al árbol traqueo bronquial distal, asociada a una evolución mortal”. - Generada por virus - Formación benigna (malignización rarísima) - Generalmente múltiple - De color rosado o rojo - Tumoración similar a una verruga - Implantación dispersa y con tendencia a la dispersión - Gran tendencia a recidivar - Ligada a veces con enfermedad infecciosa - A pesar de asentar preferentemente en la laringe, pueden hacerlo en cualquier punto de la vía respiratoria - El punto de origen de la proliferación del tejido ocurre en el epitelio, por eso tiene aspecto de coliflor o de racimo de uva o mora - Habitualmente remite en forma espontánea en la pubertad

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Etiología - Etiología viral - Con frecuencia hay pacientes adultos que padecen de una papilomatosis que arrastran desde la infancia (20 a 40% persisten desde la infancia) - Gran incidencia de papiloma en niños nacidos de mujeres que presentan condilomas (verrugas genitales) - Otros autores consideran la irritación o traumatismo crónico por abuso vocal - Desequilibrio hormonal - Déficit vitamínico “En los niños, como factor de riesgo se puede señalar ser el primer hijo, producto de un parto vaginal y de una madre adolescente con antecedentes de papiloma cervical”. Características Es difuso, recidivante y clínicamente grave por su tendencia a la difusión que lleva a localizaciones extra laríngeas (traqueales, bronquiales e incluso invadiendo el parénquima pulmonar), pero en el niño es siempre benigno. Su peligro real es que puede crecer rápidamente e interferir seriamente con la apertura para la salida de aire. Síntomas - Disfonía (progresiva), afonía, depende del tamaño (cambios de la voz) - Tos persistente, estridor, ronquido - Puede extenderse hacia arriba (hasta el cavum) y/o hacia abajo (hasta los bronquios), lo que provoca grandes dificultades respiratorias, disminución de la resonancia, estridor respiratorio (algunos pacientes presentan síndrome obstructivo de la vía respiratoria) - Disnea cuando están en subglotis - Disfagia, odinofagia y otalgia, en supraglotis - Sangran con facilidad

Papilomatosis en adultos - Generalmente único - Implantación limitada - Rojizo, de aspecto de frutilla. - Se ubica en la zona glótica, a veces en subglotis - Menor tendencia a recidivar - Escasa o nula dispersión - Malignización más frecuente  cdo se maligniza, hay crecimiento rápido de la lesión, déficit en la quinesia cordal y aumento de la insuficiencia respiratoria - Involución espontanea excepcional - Más frecuente en el sexo masculino de 40 a 60 años. Síntomas - Disfonía crónica e intensa (a medida que avanza la enfermedad). Afonía (depende del tamaño) - Disnea cuando está en subglotis. Puede llegar a la asfixia cuando adquiere gran tamaño. - Tos persistente Riesgo de malignizacion La atipia en el epitelio sólo se ha relacionado con la frecuencia de la enfermedad, pero puede predisponer a transformaciones malignas. La degeneración maligna de la papilomatosis laríngea ocurre espontáneamente en el 2 a 3 % de los casos y la degeneración aumenta después de la irradiación. 113

Diagnostico - Completa historia clínica, examen físico con fibrolaringoscopia o fibrobroncoscopia y evaluación radiológica. - En niños resulta difícil de visualizar por laringoscopia indirecta. Se pueden utilizar técnicas de visualización directa. - Pueden observarse imágenes sésiles o pediculadas, de color rojo o rosa pálido - La motilidad laríngea está conservada, aunque cuando la lesión es grande, pueden estar desdibujados los límites laríngeos. - En la estroboscopia puede observarse aumento de tensión y de la masa de la mucosa, con bordes libres irregulares y movimientos asimétricos. Aumento de presión subglotica y laringe tensa en fonación. Rigidez marcada de la CV Diferencia niños / adultos Niños Adultos Las vellosidades pueden desarrollarse con rapidez, en Evoluciona mucho más lento, pero puede llegar a la ocasiones son necesarias ablaciones repetidas en meses queratinización e incluso a veces a la malignizacion o semanas Tratamiento medico En los adultos por su carácter recidivante y por su posible malignizacion, que se potencia por mal uso, abuso y factores irritantes como tabaco y alcohol, requiere controles ORL frecuentes. - Microcirugía. Si la lesión es múltiple, es conveniente realizar distintas sesiones, con intervalos de 7 a 20 días para evitar sinequias post operatorias. o Microcirugía para extirpación total. Ante una recidiva debe sospecharse la presencia de un carcinoma pseudopapilomatoso. - Laser. Se ha utilizado por más de 30 años, mejor tratamiento para el control de la permeabilidad de las vías aéreas. - Criocirugía. Destrucción mediante congelación (frio) - Cauterización. - Inyecciones de antivirales. Resultados variables - Inyección de interferón. El interferón tiene actividad antiviral. En varios estudios clínico se ha demostrado su eficacia (algunos dicen tratamiento del futuro, costo elevado). Se ha observado un efecto de rebote cuando se suspende el tratamiento. Sus efectos adversos incluyen complicaciones neuropsiquiátricas, supresión de medula ósea, insuficiencia renal, disfunción cardiaca o alopecia. - Cidofovir. Droga eficaz con gran espectro de actividad antiviral. Se inyecta en el papiloma. - Radioterapia. Está contraindicada ya que luego de un tiempo puede aparecer una formación cancerígena. En los niños: - Cirugías repetidas para mantener el paso del aire (por vía endoscópica) - Tratamiento inmunológico tópico Tratamiento fonoaudiológico En niños: -

No suelen llegar a la consulta Se puede abordar al niño en los periodo post quirúrgico Se trabajará para mejorar la dinámica respiratoria y para evitar comportamientos hipofuncionales Puede persistir la disfonía por la alteración del borde libre de CV post cirugía

Morrison: “el tratamiento de la voz tiene un escaso papel en el tratamiento de esta infección, pero puede ser útil para ayudar al niño a optimizar las estrategias de comunicación cuando se produce una disfonía persistente e importante después del tratamiento médico quirúrgico”

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Objetivos: - Disminuir los problemas respiratorios - Lograr una fonación sin esfuerzo (principalmente en los casos en que las sucesivas intervenciones sobre las CV han dejado una mucosa cicatrizal con dificultad para la vibración e incluso con sinequias). Paulo Pontes. Papilomatosis laríngea  tratamiento - Antiviral inyectable lo más superficial posible junto con la remoción de los papilomas (con láser o sacabocado). A veces hace fibrosis. - Si recidiva, nuevamente el mismo proceso para operar. En niños: - Aplicación del antiviral cada 2 o 3 semanas, varias aplicaciones. - En algunos casos, estuvieron más de un año sin recidivar. - Aplicación del medicamento después de la cirugía, por dentro o percutáneo (por fuera). Práctico Posible malignizacion por: No tratarlo ni controlarlo Predisposición genética Tabaco Alcohol Abuso y mal uso vocal RGE.

-

Depende de las cepas del virus, existen cerca de 100, algunas más vinculadas con lo maligno que otras. Síntomas  Dependen si es uno o varios, del tamaño y la ubicación Zona subglótica Síntomas respiratorios - Tos - Disnea - Estridor

Zona glótica Síntomas fonatorios - Disfonía - Bitonalidad - Tono desplazado a grave por presencia de masa - Intensidad disminuida - Timbre ronco, áspero, soplado

Zona supraglótica Problemas deglutorios - Disfagia / odinofagia - Sensación de cuerpo extraño - Incoordinación fonorespiratoria - Fatiga - Tos con sangrado - Alteración en la resonancia

Adultos

-

 Se puede contagiar por transmisión sexual (causa principal).  Contacto con instrumentos afectados.  Congénito: que lo tenga de recién nacido y de adulto despierte el virus. Por lo general es único, predomina en el sexo masculino, entre los 40 y 60 años. Puede ser pre maligno. Del 2 al 3% de los casos con papilomatosis en adultos malignizan. No suele proliferar a otras zonas del aparato respiratorio. La capacidad de recidivar es menor que en los niños.

Niños - Se contagia en el canal de parto o por instrumentos infectados. 115

- Siempre es benigno. En el niño no hay riesgo de malignizacion. - Aparece entre los 2 y los 4 años generalmente. - Es común que prolifere a otras zonas de las vías respiratorias. - Suele ser múltiple. Pueden variar de tamaño. La dificultad respiratoria puede ser severa, por lo que se requieren controles oportunos. Tratamiento medico Depende de la cantidad de recidivas. Se debe extirpar: -

Con laser Microcirugía tradicional Crioterapia: destrucción con frio Cidofouir: se inyecta y el papiloma se absorbe Fármacos para ayudar al tratamiento Vacunas antivirales

Tratamiento fonoaudiológico -

Trabajar lo alterado Dar pautas de higiene vocal: evitar tabaco, alcohol Disminuir abuso y mal uso vocal Manejo respiratorio (sobre todo en niños)

Desde el tratamiento fgico no se puede reabsorber el papiloma.

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Tumores benignos Formas raras de observar en la clínica. De etiología desconocida. No son recidivantes. - Fibromas - Lipoma - Hemangioma El tratamiento es quirúrgico, utilizando la vía natural (endolaríngea) y reservando la vía externa solamente para los más voluminosos. Clasificación de tumores benignos: - De origen epitelial  papiloma - De origen muscular  rabdomioma - De origen adiposo  lipoma - De origen glandular  oncocitoma - De origen vascular  hemangioma - De origen cartilaginoso  condroma - De origen neural  neurofibroma - De origen en tejido fibroso  fibroma, nódulo, pólipo, granulomas, laringoceles, pseudomotor desquitico de banda ventricular Fibroma. Se da en el adulto, en ambos sexos. Está conformado de tejido conjuntivo, es liso. De color rosa y puede ser diferente tamaño. Lipoma. Se da también en el adulto en ambos sexos. Está conformado por tejido graso. Generalmente se ubica en el repliegue aritenoepiglótico. Los síntomas varían de acuerdo a la ubicación. No presenta disfonía. Hemangioma. El más común aunque también es raro. Es hemorrágico. Puede darse en niños y adultos. Puede estar sólo en laringe o coexistir con angiomas en otras zonas. Cuando está en subglotis (disnea) en glotis (disfonía). Tratamiento: extirpación o electrocoagulación Quiste epidermoide. Es raro, de aspecto redondo. Generalmente ubicado en epiglotis. Son de evolución lenta y benigna. Tratamiento quirúrgico.

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Patologías premalignas o precancerosas -

Estado en el que el conjunto de células está en el camino entre lo normal y lo cancerígeno. Antes de cáncer Estados cancerizables.

Son lesiones que se presentan como un crecimiento anormal del número de células del epitelio de la CV. Pueden llegar a producir una lesión maligna. Son benignas en un comienzo, pero libradas a su propia evolución pueden malignizarse, en muchos casos, evitando la causa que las produjo, se estacionan y no avanzan. Se considera un 3% de incidencia de malignidad Siempre es necesario un examen histopatológico. Se debe evitar irradiar al paciente Etiología -

Tabaco Abuso o mal uso vocal (junto con el hábito de fumar, constituyen causas traumáticas) Laringitis crónica Disfonías laborales (inhalación de polvos o gases) Lesiones por radiaciones

Factores favorecedores - predisponentes -

Tabaco Abuso y mal uso vocal Alcohol en abundancia RGE Irritantes medioambientales: vapores tóxicos Agroquímicos Radiaciones Laringitis crónicas

Diagnostico ORL - Leucoplasia: placa blanca, plana o elevada, localizada sobre la mucosa - Heritoplacia: placa roja sobre la superficie de la mucosa - Heritoleucoplacia: combinación de las anteriores Luego del diagnóstico se toma una muestra y se manda al histopatólogo para que se analice. Diagnóstico del histopatólogo -

Hiperplasia: más alteración. Aumento de la displasia Displasia: perdida o alteración de la maduración de las células Queratosis: aumento de queratina (proteína) Queratosis con atipia: alteración en el tamaño y la forma de las células Carcinoma micro invasor Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante: muy cerca de lo maligno. Invade la membrana basal más que el anterior

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Las patologías premalignas más frecuentes son: -

Papilomatosis Queratosis Leucoplasia Hiperqueratosis Queratosis con atipia celular Disqueratosis Paquidermia Laringitis crónica hiperplásica Eritroplasia

}

Algunas de ellas se han asociado al carcinoma humano

Papilomatosis: -

Desarrollada anterior//

QUERATOSIS: Lesiones laríngeas con crecimiento anormal o engrosamiento del epitelio. Etiología - Abuso o mal uso vocal - Tabaco (produce tendencia a agravar el tono vocal hacia un nivel demasiado bajo, creando tensiones laríngeas y faríngeas)

HIPERQUERATOSIS: Acumulación irregular de “queratina” que produce una lesión tipo verruga. Sólo en el 3% de los casos se transforma en carcinoma invasor. Tienen aspecto blanquecino, sucio, de superficie muy irregular y por lo general con mucosa roja e inflamatoria. Se localizan en las cuerdas vocales pero pueden también estar presentes en el resto de la laringe. Etiología: -

Polvos o humo (cigarrillos) Abuso de alcohol Infección crónica de senos paranasales y faringe Laringitis crónica Lesiones por radiación

Síntomas: - Disfonía - Voz agravada Imagen ORL: -

Engrosamiento irregular de la mucosa laríngea, sobre todo en CV Lesión papilar rojiza o mucosa cubierta de queratina Inflamación y edema Las CV vibran normalmente

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Tratamiento médico: Conservador. Antes el tratamiento era sólo quirúrgico. Pueden llegar a recidivar. Tratamiento fgico: Higiene y cuidados vocales. Evitar el cigarrillo y eliminar el mal uso y abuso vocal. A veces, al dejar de fumar, la formación desaparece o se reduce.

LEUCOPLASIA: Manchas blancas en la mucosa. Se da más en los hombres, pero en los últimos años ha ido aumentando en mujeres. Síntomas: Disfonía, cuando está en CV. A veces el paciente está asintomático. Etiología: Polvos o humo (cigarrillos), abuso de alcohol, irritación crónica de la laringe, infección crónica de senos paranasales y faringe, laringitis crónica, lesiones por radiación. Examen ORL: Placa blanca o gris-azulada. Generalmente ubicada en porción anterior de CV. Tratamiento: A veces, eliminando el cigarrillo se produce una regresión. En lesiones graves, cirugía (micro laringoscopía conservadora). Control periódico. Se piensa que es un estado previo a la aparición del carcinoma in situ.

LARINGITIS CRONICA HIPERPLASICA Inflamación de toda la laringe, especialmente en la zona glótica. Es un proceso de epidermización laríngea, de aspecto nacarado. Etiología: Desconocida. Más común en hombres entre los 40 a 60 años. Disfonía de larga data. Tratamiento: Decorticación de CV por microcirugía laríngea. Con un diagnóstico precoz, puede detenerse la evolución del proceso.

PAQUIDERMIA También llamada verrugosis. Es una formación hiperqueratósica benigna, es una metaplasia, un engrosamiento del epitelio.

ERITROPLASIA Trastorno de la mucosa caracterizado por lesiones papulosas eritematosas que sangran fácilmente. Se forma en las membranas mucosas de la boca y puede malignizarse. El tabaco (fumado o masticado) y el alcohol, pueden aumentar el riesgo de padecer de Eritroplasia.

LIPOSARCOMA DE LARINGE Es una patología poco frecuente. Son tumores malignos de los adipocitos. Puede clasificarse en: lipomatoide, inflamatorio, esclerosante y desdiferenciado. El lipomatoide es el más común, simula estrechamente un lipoma. Es más frecuente en sexo masculino en una edad media de 42 años. Su localización más frecuente en laringe y faringe, en repliegue aritenoepiglótico, seno piriforme, epiglotis, bandas ventriculares, cuerdas vocales y aritenoides. El tratamiento es quirúrgico: laringectomia parcial o total cuando hay recidivas. La radioterapia posoperatoria actúa como coadyuvante.

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Tratamiento médico en gral - Se extirpa - Disminución de los factores favorecedores - Controles después de la extirpación por la posible recidiva

Tratamiento fgico en gral - Eliminar abuso y mal uso vocal - Pautas de higiene vocal

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Patologías malignas - Alteración en el crecimiento, la reproducción, división de las células. - Tumores malignos.

Hiperplasias Aumento del tamaño de un órgano o tejido por un crecimiento anormal de las células que lo conforman. Existe una clasificación o subdivisión de las hiperplasias epiteliales, en grados, según la constitución interna de epitelio demostrada histopatológicamente: Hiperplasia de 1er grado - El epitelio plano sólo está engrosado - Constitución regular - Sin atipias celulares

Hiperplasia de 2do grado - Alteración de la estratificación - Atipias aisladas

Hiperplasia de 3er grado - Epitelio precanceroso o carcinoma in situ - Atipias del núcleo - Anomalías en la estratificación - Estado de pre-cáncer - Falta el crecimiento infiltrante - Puede permanecer invariable durante años, pero luego transformarse en cáncer.

La estadificación del tumor, en el cáncer de laringe, se realiza teniendo en cuenta la localización del tumor, la extensión del mismo y el estado de movilidad cordal:  Tumor tipo 1 (T1) - Tumor limitado al sitio de origen. - Movilidad normal de la CV - Se aplica a las tres zonas de la laringe: supraglotis, glotis, subglotis.  Tumor tipo 2 (T2) - Compromete los sitios adyacentes de supra o subglotis - Movilidad de CV normal  Tumor tipo 3 (T3) - El T3 supraglotico, es un tumor limitado a la laringe con fijación y/o extensión al área post cricoidea, pared medial del seno piriforme o espacio pre epiglotico. - El T3, glótico y subglotico, está confinado a la laringe, con fijación de CV.  Tumor tipo 4 (T4) - Tumor masivo extendido fuera de los límites de la laringe - Compromete orofaringe, tejidos blandos del cuello o destruye cartílago tiroides.

En la región glótica provoca destrucción de cartílago tiroides o extensión extralaringea.

En subglotis también hay destrucción de cartílago o extensión extralaringea.

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La estadificación de los ganglios del cuello se realiza según el tamaño de los mismos, la existencia o no de los mismos y la presencia de uno o más ganglios cervicales, ya sean homolaterales, contralaterales o bilaterales. Nx no pueden ser evaluados -

N0 sin ganglios regionales metastásicos

-

N1 ganglio único homolateral menor a 3 cm

-

N2 ganglios mayores de 3 cm y menores de 6:

-

o

N2a un ganglio homolateral

o

N2b ganglios múltiples unilaterales

o

N2c ganglios bilaterales o contralaterales

N3 ganglios mayores de 6 cm

“Cáncer de cabeza y cuello” es el término utilizado para describir los tipos de cáncer que se originan en: -

Boca Garganta Senos paranasales Conductos nasales Laringe Tiroides Glándulas salivales

También pueden aparecer en zonas marginales de la laringe: -

Repliegues faringo epiglóticos Senos piriformes Zona retrocricoidea Paredes de la rinofaringe

 Es necesario conjugar la experiencia de un equipo interdisciplinario de atención.  Si bien el cáncer de cabeza y cuello representa sólo entre el 5 y el 7 % de los casos de cáncer diagnosticados anualmente, los cambios cosméticos que conlleva y sus consecuencias psicosociales, económicas y funcionales afectan seriamente la calidad de vida del paciente.

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Cáncer laríngeo -

Proceso de larga data (como cualquier otro cáncer) A nivel de las CV hace síntoma rápido como disfonía, lo que permite hacer un diagnóstico oportuno Es el segundo cáncer en incidencia del tracto aerodigestivo superior

El carcinoma escamoso es el tipo histopatológico predominante (95%). La supervivencia global a 5 años es del 68%. Predominantemente se presenta en varones entre 50 y 70 años, fumadores (entre el 80 y 90 %) Factores de riesgo - Antecedentes familiares de cáncer. - Laringitis crónicas. - Enfermedades infecciosas de vías respiratorias altas y bajas. - Abuso y mal uso de manera continua - Reflujo laringoesofagico. - Trabajar en industrias muy contaminantes (polvo de madera, productos químicos, carbón, polvo de piedra, mármol, níquel). - Vivir en ciudades con altos índices de contaminación. - FUMAR: el tabaco tiene propiedades cancerígenas debido a los alquitranes que contiene. - ALCOHOL: beber de manera habitual y en cantidades considerables puede desencadenar en lesiones precancerosas y cáncer. - Las RADIACIONES ionizantes sufridas por el paciente, debido a enfermedades tratadas con radioterapia. - INFECCIONES POR VIRUS, sobre todo las producidas por el virus del papiloma.

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Ubicación Supraglótico Glótico Subglótico

{

Zona de peor pronóstico por lo difícil de observar y por su riqueza ganglionar es muy posible metástasis (reproducción a distancia del tumor)

Ubicación - síntomas

* Supraglotico: tumores afectan a epiglotis, bandas ventriculares, repliegues aritenoepigloticos. -

Odinofagia Disfagia Otalgia Síntomas tardíos Halitosis Tos con sangrado Disfonía Sensación de cuerpo extraño Síntomas tempranos Necesidad de carraspeo Alteración en la sensibilidad

}

}

* Glótico: cambios en la voz, disfonía constante. Afectan a las CV o comisura anterior. -

Síntomas tempranos: disfonía. Síntomas tardíos: disnea o dificultades respiratorias.

* Subglótico: disnea, bradipnea, fiebre. Afectan paredes del cartílago cricoideo. -

No presenta síntomas tempranos. Síntomas tardíos: cuando toca la zona glótica: disfonía, tos. Dificultades respiratorias.

Otros síntomas: -

Congestión nasal continua Dificultad en la deglución Protuberancia en el cuello Ulcera que no cicatriza en el labio o en la boca Halitosis Sonidos respiratorios anormales Tos persistente Expectoración con sangre Dolor en el cuello. Dolor de garganta que no mejora en semanas, ni siquiera con antibióticos Pérdida de peso involuntaria

Detección - diagnostico ORL Aprovechar los últimos avances tecnológicos permite realizar un diagnóstico con mayor precisión y eficacia, lo que puede conducir a una recuperación más rápida. -

Endoscopia rígida y flexible para diagnosticar y estadificar el cáncer. Radiología de diagnóstico. Imágenes por resonancia magnética (MRI) Tomografía por emisión de positrones (PET) 125

-

Tomografía computarizada (CT) Ultrasonografía. Biopsia por aspiración con aguja fina, la que provee un diagnóstico oportuno. Estudios de videofluoroscopia para evaluar la función de deglución. Para conocer el estado del esófago.

Pronósticos  dependen de: 1. La localización: la zona subglotica es la de peor pronóstico porque no tiene síntomas tempranos y es una zona de gran irrigación ganglionar lo que aumenta la posibilidad de metástasis. La zona de mejor pronóstico es la glótica porque tiene síntomas tempranos y menor posibilidad de metástasis. El área supraglótica es intermedia. 2. Del grado de diferenciación celular: a mayor diferenciación, menor agresividad o mejor pronóstico. Si están muy deformadas peor es el pronóstico. Si hay más diferenciación el tumor no está tan avanzado. 3. Del tamaño del tumor: más pequeño, mejor pronóstico. Más grande, peor pronóstico. 4. De la presencia o no de metástasis: si hay el pronóstico es peor. Ausencia de metástasis mejor pronóstico. Además, va a depender del momento en el que el paciente consulte y la edad de éste. Las personas mayores tienen mejor pronóstico porque hay menor posibilidad de metástasis. Tratamiento medico Cirugía - Cirugía reconstructiva y con fines terapéuticos forma parte de cada procedimiento, con el fin de asegurar el máximo nivel de recuperación y de calidad de vida. - Técnicas para el estudio de los nervios, como electromiografías (EMG) periódicas del nervio facial y del nervio laríngeo, ayudan a evitar la pérdida de control sobre los músculos de la cara, las vías respiratorias y la voz después de la cirugía. - Cirugía láser con conservación de la voz en caso de cáncer de la faringe. - Laringectomía parcial o total, con disección ganglionar si es necesario. - Punción traqueoesofágica (TEP), utilizada para el tratamiento del cáncer de la laringe, en caso de ser recomendada. - Lobectomía y tiroidectomía total para el tratamiento del cáncer de tiroides. Quimioterapia Tratamiento neoadyudante a través de quimiorradiacion, para conservar los órganos y obtener una mejor respuesta de la terapia aplicada al tumor. -

Terapia de modalidad combinada Quimioterapia paliativa para tratar casos de cáncer en edad avanzada, cuando sea recomendable.

Radioterapia Incluye técnicas convencionales, así como también radioterapia de intensidad modulada (IMRT), lo que perite a los médicos atacar los tumores sin afectar estructuras vitales como las glándulas parótidas y la medula espinal. Braquiterapia para cabeza y cuello, disponible para el control de tumores locales (se colocan isotopos radioactivos dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento). Las características histopatológicas, la localización, tamaño, extensión y momento del diagnóstico determinan el tipo de cirugía.

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LARINGECTOMIA -

Extirpación de la laringe  se dejan de usar las vías respiratorias superiores

 Laringectomia parcial - Cordectomía - Hemilaringectomia - Resección del vestíbulo laríngeo Combinación de radiación y cirugía. Puede ser horizontal o vertical - Horizontales o supraglóticas  resección de elementos por encima de la glotis (epiglotis, espacio pre-epiglótico, parte de quilla del cartílago tiroides, ligamento ariepiglotico, bandas y ligamentos ventriculares). Se afecta principalmente la función deglutoria. - Verticales  ≠ tipos: o Cordectomía: una CV con o sin aritenoides: Aritenoidectomia o Laringectomia frontal anterior: quilla del cartílago tiroides con el tercio anterior de ambas CV o Laringectomia frontolateral: quilla del cartílago tiroides más una CV, con o sin aritenoides. Su modalidad ampliada incluye remoción de la región supraglótica anterior y/o ventrículo y cuerda vestibular, con o sin aritenoidectomia. o Hemilaringectomia: comisura anterior, CV, con y sin aritenoides, ventrículo, banda ventricular, tercio anterior de la CV contralateral. Se afecta principalmente la fonación y la deglución.  Laringectomia total Es una de las ablaciones quirúrgicas más traumáticas. Coloca al paciente en una situación psicosocial muy particular frente a su mundo de relación. Perdida de la función fonatoria. El aparato fonador queda desmembrado (con respecto a la fisiología) y mutilado (por la desaparición de la laringe)  la vía respiratoria se independiza de la vía digestiva con la cirugía. La vía respiratoria queda restringida a tráquea y pulmones. La respiración vital se realiza por el traqueostoma. Síntomas - Perdida del olfato (hiposmia). Anosmia. - Secreción de mucosa que brota por el traqueostoma: bronquitis, traqueítis, principalmente en las primeras semanas o meses después de la operación. - Problemas en la capacidad gustativa y en la deglución al principio por problemas psicológicos principalmente. Tratamiento fonoaudiológico Depende de la cirugía. Se debe tener un informe detallado de las estructuras que quedaron y la forma en la que se encuentran. Se debe: - Lograr mejorar la voz si es que hay - Lograr voz con las estructuras que quedan si es que no hay.

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1) Glotectomia: zona glótica (las dos CV) Se busca la voz de bandas ventriculares. Contacto sagital de los aritenoides o del aritenoides con el repliegue mucoso bilateral (laringectomía lateral). -

Trabajar con fuerza para lograr el mayor contacto. Se busca que el paciente se pueda comunicar. Analizar posible derivación a psicología por factores emocionales o psicológicos que influyan. Mejorar la calidad de vida.

Para las vías respiratorias se realiza traqueotomía para que el paciente pueda respirar a la altura de la 2da o 3er vértebra cervical: se inclinan los primeros anillos de la tráquea y se sutura en el traqueostoma, se junta el esófago con la faringe.

Traqueotomía: se pone una cánula en el estoma para que quede detenido y no se cierre, con el tiempo y según el paciente se saca a medida que este cicatrizado. La nariz queda sin funcionamiento, para lo que se utiliza es para el olfato, pero con el tiempo se va perdiendo esta función. Los pacientes laringectomizados totalmente pueden recurrir a diferentes medios para tener una voz audible… Posibilidades terapéuticas: Abordaje post quirúrgico lo antes posible. La voz se elige en conjunto con el paciente y el ORL. Se debe tener en cuenta: -

La edad Estado emocional Coordinación oculomotora Apoyo familiar Condiciones anatómicas

Pasos de la terapia vocal, para cualquier método: -

Primero se logra el sonido del eructo Segundo la producción de vocales Tercero la producción de palabras Por último se logra la conversación  Voz esofágica / erigmofonación

Es la más simple y natural; producto de una acción sincronizada de labios, lengua, paladar y mejillas. Se obtiene a partir del sonido del eructo esofágico. Esófago: -

Porción cervical: tejido muscular estriado. Inervación del recurrente. Actúa como pseudoglotis. Porción torácica: acumula aire, más cercana a la porción que se contrae. Porción abdominal: acumula aire.

La porción cervical se usa para producir voz, está inervada por el nervio laríngeo, tiene las mismas fibras musculares que la laringe, funciona como “pseudoglotis”. El sonido es producido por el esfínter faringo-esofágico, el cual vibra ante el paso del aire y genera sonido. 128

Mecanismo: 1. 2. 3. 4.

El paciente toma una bocanada de aire por la boca Ese aire es inyectado a la parte cervical del esófago, allí se forma un reservorio de aire El aire es exhalado o eliminado y al pasar por el esfínter se produce el sonido, suena similar a un eructo. Luego de lograr el sonido se busca proyectar articulando vocales. Luego palabras y por último frases.

P/lograr el sonido se pueden utilizar tres métodos  formas de inyectar el aire en el esófago para lograr el sonido.  Método de deglución. Fundamento biológico: el esfínter faringo-esofágico se abre cuando la persona quiere deglutir, los pacientes toman esto y se basan en tragar el aire para inyectarlo al esófago. 1. 2. 3. 4.

Lograr un eructo en forma espontanea Tapar la nariz, inflar mejillas Tragar el aire repetidas veces Eliminar el aire para producir el sonido del eructo

 Método de inhalación o succión. Fundamento biológico: aprovechar cambios de presión intraesofagicos que se producen por los movimientos respiratorios. 1. Tome aire con la cabeza inclinada hacia delante 2. Sin tragar lleve bruscamente la cabeza hacia atrás en el momento que está inspirando, esta presión negativa hará que el aire llegue al esófago. 3. Exhalar el aire para producir el eructo  Método de inyección u holandés. Fundamento biológico: se basan en la inyección del aire con un movimiento de la lengua y utilización de consonantes explosivas. 1. Tomar aire con la boca y cerrarla con la mayor cantidad de aire dentro 2. Elevar la lengua y retraer, eso hará una presión negativa que inyectará el aire hacia abajo (el esófago) 3. Expulsar el aire para producir el eructo. Características de la voz esofágica -

Tono grave F0  Poca variabilidad de tonos TMF muy breve porque el aire que se inhala es poco y la capacidad también. Voz entrecortada Intensidad disminuida Ventajas Naturalidad, no necesita de aparatología ni de uso de manos. o Lo más parecido a la voz normal. o La puede usar cuando y donde quiera.

o

o

Desventajas o TMF muy breve o Voz entrecortada o Intensidad débil o Fatiga/cansancio Disociación muscular grande

Objetivos de la voz esofágica -

 TMF  intensidad Trabajar la modulación y articulación Tratar de disociar los músculos para que no hay escapa de aire canular (sonido agregado)

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 Voz traqueoesofágica Producida por el pasaje de aire pulmonar de tráquea a esófago a través de una fistula creada por el cirujano que se mantiene abierta por la inserción de una prótesis. En lugar de utilizar el aire insuflado en el esófago desde la cavidad bucal, utiliza el “fuelle” pulmonar, como en el habla corriente. La fistula une el esófago con la tráquea. Permite el paso del aire de la tráquea al esófago, pero no a la inversa: NO el paso de los alimentos del esófago a la tráquea. -

Primaria: se coloca en el mismo momento en que se realiza la laringectomía. Secundaria: se coloca después de un tiempo de la extirpación de la laringe. -

Prótesis Silicona: se coloca en una fístula que comunica tráquea c/esófago

-

Funciones - Mantiene abierta la fistula. - Permite el paso del aire de tráquea a esófago. Previene la perdida de alimento o escape de fluido del esófago a la tráquea durante la deglución

Selección del paciente para uso de este método: -

No sufrir de enfermedades pulmonares severas con abundantes secreciones. Buena motricidad para tapar el traqueostoma y para higienizar la prótesis. Traqueostoma de tamaño adecuado (entre 1,5 y 2 cm). Resultado positivo del test de insuflación (prueba predictiva en caso de fistula secundaria): » Positivo » Negativo El comportamiento faringoesofagico se observa por videofluoroscopia: tonicidad normal – espasmo – hipertonicidad – hipotonicidad

Características de la prótesis: Se fabrican en distintos largos, adaptables a las medidas requeridas por el paciente. El sistema es eficaz, pero requiere atención diaria para mantenerla limpia y en perfectas condiciones y aun así requiere ser sustituida con periodicidad fluctuante según cada usuario. Por otra parte, si bien es una solución muy buena, no puede ser utilizada por todos los laringectomizados. Mecanismo El paciente toma aire por el traqueostoma, ese aire va a los pulmones, en el momento de la espiración para poder fonar. El paciente debe tapar el traqueostoma, para que el aire vaya a la válvula, la cual se abre y permite el paso al esófago poniendo en vibración el esfínter esofágico superior y saliendo el sonido por la boca. Por último, se articula en forma de letras, luego de palabras y por último de frases para que la persona pueda comunicarse. La calidad de la voz es parecida a la esofágica. Características de la voz -

TMF mayor, similar a la voz normal Se tiene mayor capacidad de aire Es más fácil de adquirir

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-

Voz más inteligible Causa menor fatiga y cansancio o

Ventajas Mayor facilidad para el paciente o Causa menor fatiga o Más capacidad de aire

Desventajas o No todos los pacientes se la pueden colocar o Puede haber rechazo del propio cuerpo o Puede causar infección o Se debe cambiar anualmente (nueva cirugía, más costo) o Requiere de limpieza o Se debe utilizar una mano siempre

No todos los pacientes se la pueden colocar por: -

Características anatómicas: para ver si está bien se hace un TEST DE INSUFLACION esofágica. El tamaño de la traqueotomía Posibilidad económica Alergias al material Capacidad manual para tapar el traqueostoma Diferencias

Voz esofágica  Se aprovechan 80 cc de aire.  Se producen emisiones de 4 a 6 o 15 a 18 silabas por inyección.  TMF 3 seg aproximadamente.  Intensidad disminuida  Se necesita un tiempo “variable” de trabajo fgico para lograr una voz aceptable.  No requiere del uso de las manos.  Como defecto: ruido de soplo canular, movimientos parásitos.

Voz traqueo esofágica  Se aprovechan 2000 cc de aire pulmonar.  Emisiones de 30 a 50 silabas aproximadamente.  TMF 15 seg aproximadamente  Mayor volumen.  Comunicación rápida y eficiente a los 14 días de la laringectomía.  Necesita de las manos (para obturar el estoma con el dedo).

 Voz laringofónica La laringe artificial de cuello es la más difundida (existe otras como la intraoral). Todas funcionan con el principio de transmisión electrónica del sonido en los tejidos del cuello en la cavidad de articulación. -

Voz monótona Poco natural Son inseguras Recuerdan permanentemente el problema Indicadas solo a aquellos pacientes que no pueden lograr voz sustituta

Factores que pueden obstaculizar el tratamiento: -

Grandes resecciones gloso-laríngeas o laringo-esofágicas, como los vaciamientos ganglionares bilaterales Aplicaciones prolongadas de rayos X que originan sequedad y ardor en la garganta o dolor al intentar hablar Estado general del paciente Problemas psicológicos

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Se requiere de un aparato (laringófono): en la parte superior tiene una membrana que vibra y genera sonido, cuando se apoya en las estructuras articulatorias produce sonido que sale por el aparato, pero sale gracias a los articuladores. Se apoya en la base de la lengua, cuello (es la mejor zona), o cualquier articulador. No requiere de aire.

o

Ventajas Mayor facilidad o Gran fluidez o TMF largo o

Desventajas o Voz muy robótica o Voz monótona o Alto costo Sin aparato no se puede hablar (dependencia de él) o Estar pendiente a la batería o utilización de una mano siempre

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