ﺍﳉﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﳉﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﳝﻘﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﻌﺎﱄ ﻭ ﺍﻟﺒﺤﺚ ﺍﻟﻌﻠﻤﻲ ﺍﳌﺮﻛﺰ ﺍﳉﺎﻣﻌﻲ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭ ﳛﲕ ﻓﺎﺭﺱ ﺑﺎﳌﺪﻳﺔ
CENTRE UNIVERSITAIRE Dr. YAHIA FARES DE MEDEA
ﺍﳌﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﳌﺴﺎﻋﺪﺓ ﻟﻠﺪﺭﺍﺳﺎﺕ ﰲ ﺍﻟﺘﺪﺭﺝ
Direction Adjointe des Etudes de Graduation de la
ﻭ ﺍﻟﺘﻜﻮﻳﻦ ﺍﳌﺘﻮﺍﺻﻞ ﻭ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺍﺕ
Formation Continue et des Diplômes
ﺍﻟﺮﻗﻢ ) .................. :ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ(
ﺇﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻃﻠﺐ ﲢﻮﻳﻞ ﺑﲔ ﺍﳉﺎﻣﻌﺎﺕ ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ )ﺓ( ............................................... :ﺭﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻠﻲ .................................... : ﺍﳌﻮﻟﻮﺩ )ﺓ( ﰲ ......................................................... :ﻭﻻﻳﺔ .................................. : ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ ................................................................. :ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﱪﻳﺪﻱ ................. : ﺍﳊﺎﺻﻞ ﻋﻠﻰ ﺑﻜﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺷﻌﺒﺔ ............................ :ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ ............... :ﺑﺜﺎﻧﻮﻳﺔ ......................... : ﺍﳌﺴﺠﻞ )ﺓ( ﲜﺎﻣﻌﺔ ........................................................ :ﰲ ﺳﻨﺔ ............................. : ﻓﺮﻉ ................................................................... :ﺧﻼﻝ ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﳉﺎﻣﻌﻴﺔ200…/200… :
ﺃﻃﻠﺐ ﲢﻮﻳﻞ ﻣﻠﻔﻲ ﺇﱃ ﺟﺎﻣﻌﺔ ................................................ :ﻣﻌﻬﺪ ............................................... : ﻓﺮﻉ ............................................. :ﺍﻟﺴﻨﺔ .....................:ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﳉﺎﻣﻌﻴﺔ 200…/200… : ﻟﻸﺳﺒﺎﺏ ﺍﻟﺘﺎﻟﻴﺔ .................................................................................................. : ﺃﺗﻌﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ ﺍﳌﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﳌﻘﺪﻣﺔ. ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ............................. :
ﻗﺮﺍﺭ ﺍﳉﺎﻣﻌﺔ ﺍﳌﺴﺘﻘﺒﻠﺔ ﻣﻮﺍﻓﻖ ﻏﲑ ﻣﻮﺍﻓﻖ
ﻗﺮﺍﺭ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺍﳉﺎﻣﻌﻴﺔ ﻣﻮﺍﻓﻖ ﻏﲑ ﻣﻮﺍﻓﻖ
ﺍﳌﺪﻳﺔ ﰲ .............................. : ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ )ﺓ(:
ﻗﺮﺍﺭ ﺍﳉﺎﻣﻌﺔ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ ﻣﻮﺍﻓﻖ ﻏﲑ ﻣﻮﺍﻓﻖ
ﺍﳌﺪﻳﺔ ﰲ ......................... :ﺍﳌﺪﻳﺔ ﰲ ........... ......................... :ﰲ ................... : ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ :ﺍﳌﺮﻛﺰ ﺍﳉﺎﻣﻌﻲ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭ ﳛﻲ ﻓﺎﺭﺱ ﺑﺎﳌﺪﻳﺔ – ﺣﻲ ﻋﲔ ﺍﻟﺬﻫﺐ ﺍﳌﺪﻳﺔ –
ﺍﳍﺎﺗﻒ/ﺍﻟﻔﺎﻛﺲ025582810 :
Adresse : Centre Universitaire Dr. Yahia Fares de Médéa –Quartier Ain D’Heb – Médéa - Tel/Fax : 025582810