Fiche Inscription Organismes Ffee Nov2009

GIP Formation Continue et Insertion Professionnelle – Franche-Comté (GIP FCIP) 45, avenue Carnot 25 000 Besançon

Formation de formateurs « Efficacité énergétique des bâtiments » Du lundi 02 au vendredi 06 novembre 2009 BULLETIN D’INSCRIPTION
A renvoyer par courrier, par télécopie ou par courriel (scan) au plus tard le 25 septembre 2009, à l'adresse suivante : GIP FCIP - Franche-Comté à l'attention de Alain VILLAUME 45 avenue Carnot 25000 BESANÇON (Télécopie : 03.81.65.74.60) (Mél. : [email protected])

NOM : .............................................................

PRENOM : ......................................................…

 Fonction, discipline : ....................................................................................................……  Organisme employeur, adresse : ....................................................................................… ..................................................................................….

 N° téléphone professionnel : ..............................................................................................  Adresse électronique : ..........................................................................................….

Demande d’inscription à l’action « Formation de formateurs sur l’efficacité énergétique des bâtiments » qui aura lieu à Besançon du lundi 02 au vendredi 06 novembre 2009 . Fait à

Cachet et signature du responsable de l’organisme de formation

, le

Signature de l'intéressé(e)