Fiche Inscription 1

FICHE D’INSCRIPTION Nom de l’enfant : …………………………

Prénom (1er enfant) : …………………………

Prénom (2ème enfant) : ……………………..

Prénom (3ème enfant) : ……………………….

Nom du responsable : ……………………………

Prénom : ……………………………………..

Adresse :……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………….………………………………………………… Tel du domicile : ………………………… Portable :

Mère : ……………………………. Père : ……………………………..

Travail :

Mère : ……………………………. Père : ……………………………..

Adresse Mail : ……………………………………@.……………………… PROFESSIONS Père :…………………………………..

Employeur : ……………………………………...

Mère :………………………………….

Employeur : ……………………………………...

Nom du médecin : ………………………………………... AUTORISATION DES PARENTS Je soussigné M., Mme ……………………………………………….. déclare inscrire mon enfant au centre de loisirs de PEROLS et l’autorise à participer à toutes les activités organisées par l’Espace Jeunesse. De même, je déclare avoir souscrit et fourni une assurance responsabilité civile pour mon enfant. En outre, j’autorise le (la) directeur (trice) du centre à faire pratiquer toute intervention d’urgence, selon les prescriptions du corps médical. Fait à PEROLS le : ………………………… Signature : (lu et approuvé) DROIT A L’IMAGE

J’autorise le centre de PEROLS, à prendre, mon fils, ma fille, en photo dans le cadre des activités pratiquées et à utiliser celles-ci (sites web mairie de Pérols, affichage salle, parution journaux lors de manifestations). Fait à PEROLS le : ………………………… Signature : (lu et approuvé)

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

CERFA N° 85-0233

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. I. ENFANT

NOM : …………………………

PRENOM : ………………………………...

SEXE

DATE DE NAISSANCE : ….…/.……/…...

GARCON

FILLE

(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes au carnet de santé).

II. VACCINATIONS

oui

VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie

non

DATES DES DERNIERS RAPPELS

Tétanos

VACCINS RECOMMANDES Hépatite B

Poliomyélite

Rubéole rougeole Coqueluche

OU DT Polio

Autres (préciser)

DATES

oreillons

OU Tétracoq BCG SI L’ENFANT N’A PAS DE VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTREINDICATION

III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES : RUBEOLE NON

OUI

COQUELUCHE NON

OUI

VARICELLE NON

ANGINES NON

OUI

OTITES NON

ALLERGIES : ASTHME

OUI

ASTHME NON

OUI


non
non
non
oui

OUI

RHUMATISMES NON

OUI

ROUGEOLE NON

OUI

MEDICAMENTUSES

SCARLATINE NON

OUI

OREILLONS NON

oui

OUI


non


ALIMENTAIRES AUTRES………………………………….. PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)

INDIQUEZ CI-APRES : Les DIFFICULTES DE SANTE (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les PRECAUTIONS A PRENDRE.

RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires,…PRECISEZ