Fiche Inscription

Suivi réservé au bureau :

règlement 

certificat médical  enveloppes timbrées 

photo 

Fiche d’Inscription Année 2009-2010 Catégorie : □ Kung Fu

□ Tai Chi

(1)

Nom ______________________________ Prénom : ___________________________ Adresse ________________________________________________________________ Code Postal : ______________ Ville : ___________________________________ Téléphone _____________________ Date naissance ____________________________ Email : _________________________________________________________________ Modalités d’inscription ► Cotisation annuelle pour la pratique du Kung Fu : ■ 90 euros pour les enfants nés en 1998 et après ■ 110 euros pour les ados nés en 1996 et 1997 ■ 140 euros pour les adultes et les jeunes nés en 1995 ou avant ► Cotisation annuelle pour la pratique du Tai Chi : ■ 90 euros ► Liste des pièces à fournir : ■ 1 fiche d’inscription dûment complétée ■ 1 chèque en règlement de la cotisation annuelle à l’ordre du Kung Fu Club Choletais (possibilité de faire plusieurs chèques. Merci de noter la date d’encaissement au dos)

■ 1 certificat médical autorisant la pratique du Kung Fu (et/ou de la compétition) ou du Tai Chi ■ 5 enveloppes timbrées libellées à votre nom et adresse ■ 1 photo d’identité (uniquement pour les nouveaux adhérents) Autorisation Parentale Je soussigné(e) _________________________________ □ père □ mère □ tuteur (1) autorise mon enfant ___________________________ à s’inscrire au Kung Fu Club Choletais et participer aux cours de Kung Fu ou de Tai Chi proposés durant la saison 2009-2010. Je donne également l’autorisation au Club de prendre des photos de mon enfant et les mettre sur le site internet du Kung Fu Club Choletais :

□ oui □ non

(1)

Fait à ________________________ le __________________ signature

(1) Cochez la case correspondante

Bon de commande

□ oui □ non (1) merci de préciser la Taille ____ m ___ et le coloris __________ Et une paire de chaussures □ oui □ non (1) merci de préciser la pointure ______ Je souhaite réserver une tenue de Kung Fu :

KUNG FU CLUB CHOLETAIS - 49 rue du Devau - 49300 CHOLET Président : Christophe MARRON  02.41.65.40.97.  [email protected]