Fiche Inscription 2010

Association affiliée à la fédération Française de Gymnastique Club certifié qualité par la fédération Française de Gymnastique

FICHE D ’IN SC RI PTION & A UT ORISA TION P ARENT ALE SA ISON 2009/2010 NOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE :

PRENOM : LIEU :

NOM DU TUTEUR LEGAL : TEL DOMICILE : TEL PORTABLE : TEL TRAVAIL : ADRESSE COURRIEL (consulter plusieurs fois par semaine) : PROFESSION DU PERE :

PROFESSION DE LA MERE :

Votre fille a-t-elle déjà fait de la GR* Baby Gym* GAF* ? (*barrer la mention inutile) Si oui dans quel club et quelle année : …………………………….. N° de licence : ………………………………………… Ecole fréquentée : …………………………………… Classe : …………………………

L'inscription au club vaut adhésion au règlement intérieur et aux statuts de l'association. Je soussigné(e)………………………………………………………………………………… Agissant en qualité de représentant légal de ……………………………………………………….. autorise les entraîneurs du club GR’AIX à prendre toutes mesures ou décisions en cas de difficultés, blessures ou maladies éventuelles lors des entraînements, compétitions et déplacements auxquels ma fille participera lors de la saison sportive 2009/2010 (du 1er septembre 2009 au 31 août 2010). Votre enfant est-il allergique à certains médicaments et si oui lesquels ?……………………… ……………………………………………………………………………………………… Date de la dernière vaccination antitétanique : ………………………………………………… Autres renseignements (asthme, allergies etc.)…………………………………………………. J’accepte que ma fille………………………………………………. soit hospitalisée en cas d’urgence et autorise le responsable à prendre les dispositions nécessaires. Médecin traitant : …………………………………………………………………………… …. N° de téléphone : …………………………………………………………………………… ….. Fait à : ……………………………………………, le :……………………………………

GR’Aix Maison des Sports, chemin des Infirmeries, 13090 Aix en Provence Tél : 06 60 65 61 98 [email protected] N° SIREN 425 135 068 Affiliation à la F.F.G : N°190 13 135 Affiliation à la D.D.J.S. N°1779 S/99

Association affiliée à la fédération Française de Gymnastique Signature précédée defédération la mention et approuvé » Club certifié qualité par la Française«deLu Gymnastique

GR’Aix Maison des Sports, chemin des Infirmeries, 13090 Aix en Provence Tél : 06 60 65 61 98 [email protected] N° SIREN 425 135 068 Affiliation à la F.F.G : N°190 13 135 Affiliation à la D.D.J.S. N°1779 S/99