Fiche Inscription Mini Festival Janvier 2010

FICHE D'INSCRIPTION INDIVIDUELLE MINI FESTIVAL SWING 16 et 17 janvier 2010

ATTESTATION DE PARTICIPATION AU STAGE D'ACROBATIES

Lieu : Complexe Le Pacha - 1 rue de la Poudrière - 33600 PESSAC Une inscription par personne même si vous vous inscrivez en couple aux mêmes cours.

NOM : .......................................................

Prénom : .............................................................................

Je, soussigné(e)......................................................................................

Adresse :......................................................................................................................................................

déclare par la présente, m'inscrire au stage d'acrobaties sous couvert de ma propre assurance Responsabilité-Civile. Ce stage a lieu les 16 et 17 janvier 2010 et il est organisé par l'association TAP SWING & CO au complexe du Pacha à Pessac.

........................................................Code Postal : .............................. Ville : .............................................. Téléphone : ............................................

Adresse mail *: ...................................................................

* si vous voulez recevoir des informations sur les activités tap swing & co et que vous ne les recevez pas déjà

Je m'engage à ne formuler aucun recours à l'encontre des organisateurs en cas de préjudice causé ou subi.

NOM et Prénom de votre/vos partenaires :

TARIFS STAGES

ATELIERS

Adhérents Non adhérents seul en couple seul en couple Forfait 1 danse - 3h 35 € 33 € 38 € 36 € Forfait 2 danses - 6h 60 € 56 € 66 € 62 € Forfait 3 danses - 9h 78 € 72 € 87 € 81 € Forfait 4 danses - 12h 90 € 82 € 102 € 94 € Inscription à seulement 1h30 sous réserve de places disponibles : 20 €

claquettes débutants écoute musicale

stagiaire gratuit gratuit

non stagiaire 8€ 8€

INSCRIPTIONS ATELIERS Claquettes débutants Ecoute musicale

Inscription possible en ligne sur www.tapswingandco.fr

MONTANT A PAYER Adhérent : OUI - NON Forfait _______ danse(s)

A ................................., le .......................... SIGNATURE (précédée des mentions manuscrites "Lu et approuvé" et "bon pour accord")

cochez les cours et niveaux choisis Niveau 1 Niveau 2 STAGES Danse seul en couple seul en couple Lindy Hop Rock/Be Bop Balboa Acros* Claquettes initiés Danses solo * Inscription en couple obligatoire et décharge à signer

Pour faire valoir ce que de droit,

Signature : Montant : _________€

Règlement du stage par chèque à l'ordre de Tap Swing & Co Inscription et informations auprès de : Audrey CAUDAN (06.20.26.19.34) Patricia CLEMENT (06.62.82.88.65) ou par courrier TAP SWING & Co chez Patricia CLEMENT 144 av de la Libération - Villa des Lys N°3 -33700 MERIGNAC Réservation et paiement de la soirée avec repas : 22€ stagiaires et 27€ non stagiaires par chèque à l'ordre de La SA LE PACHA ; ou bien directement auprès du Pacha au 05.57.26.26.00 NOTA : l'inscription seule sans stage, à l'un ou l'autre des ateliers découverte de claquettes ou écoute musicale, ne donne pas droit au statut de stagiaire pour la soirée et repas.