Fiche Inscription Baia Mare 09

F E S T I V A L « C H A N T S , S U R S C E N E »

S O N S

Concours international de jeunes interprètes, auteurs-compositeurs francophones. VIII ème festival de chansons francophones de Baia Mare, Roumanie

9-10 mai 2009

FICHE DE CANDIDATURE NOM : ………………………………………. DATE DE NAISSANCE : ……………………… NATIONALITÉ : ………………………………

PRÉNOM : ………………………………… LIEU DE NAISSANCE : …………………….. CLASSE /ÉTUDES : ………………………..

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………… TEL./PORT. : ……………………….FAX : ……………………………………………………. E-MAIL : ……………………………………………………………………………………..….. NOM, ADRESSE ET NUMERO DE TELEPHONE DE LA PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS DE NÉCESSITÉ :……… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..

CHANSON INTERPRÉTÉE TITRE (JOINDRE LE TEXTE): ………………………………………………………………… …………………………. INTERPRÈTE FRANCOPHONE (SI CE N’EST PAS UNE COMPOSITION ORIGINALE) : ………………… ……………………………………………………………………….… ACCOMPAGNEMENT MUSICAL PREVU: ……………………………………………………………………………………………. MOT DE PASSE FIGURANT SUR LA CASSETTE VIDEO ET SUR L’ENVELOPPE ACCOMPAGNANT LA CASSETTE: ……………………………………………………………………………………………. TRANCHE D’AGE : ……………………………………………………………………….

ETABLISSEMENT SCOLAIRE NOM DE L’ÉTABLISSEMENT : ……………………………………………………………………………………………. NOM ET PRÉNOM DU PROFESSEUR ACCOMPAGANTEUR: ……………………………………………………………………………………………. NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DU PROFESSEUR : ……………………………………………………………………………………………. ADRESSE E-MAIL DU PROFESSEUR: …………………………………………………………………………………………….

JE SOUSSIGNÉ(E) ......................................................PREND D’ACCEPTER L’ENREGISTREMENT ET LA DIFFUSION DES CONCERTS PARTICIPERAI DANS LE CADRE DE CES ACTIVITES, SUR TOUT SUPPORT ET MEDIAS, SANS VERSEMENT D’INDEMNITE PARTICULIERE.

L’ENGAGEMENT AUXQUELS

JE

DANS TOUS LES

Fait à ................................le .................. Le candidat :

Signature obligatoire précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » Cette fiche de candidature doit être renvoyée avec les cassettes vidéo AVANT LE 9 avril 2009 à: - [email protected] - Baia Mare, str. 22 Decembrie nr. 22A, ap. 2 Roumanie - Tél.: ++40.262.212.869 (le soir) ; mobile : ++40.744.929.768 ; fax ++40.262.211.124 Maria Pasca - [email protected] - Tél. :++40.362.804.567 (le soir) ; mobile : ++40.729.486.355