Ficha Psicosocial.docx

FICHA PSICOSOCIAL

I.-DATOS GENERALES APELLIDOS Y NOMBRES____________________________________________________________________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO____________________________________________EDAD: __________ GRADO Y SECCION: ________ NIVEL: __________SEXO: ______________ RELIGION: ________________ DOMICILIO: ____________________________________________________________________________

II.-DESARROLLO BIOLOGICO - GESTACION ETAPA

PRENATAL

(ANTES

DEL

PARTO),

ANTECEDENTES

DE

RIESGO:

_____________________________________________________________________________________ ETAPA PERINATAL (DURANTE EL PARTO, DESCRIPCION DEL PARTO) _____________________________________________________________________________________ETAPA POST NATAL (COLOR, LLANTO, PESO) _____________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES, ACCIDENTES____________________________________________________________ TRATAMIENTO PS ANTERIOR _____________________________________________________________ LEVANTO LA CABEZA _______________________ SE SENTO __________________________________ GATEO_________CAMINO,_______HABLO________CONTROL DE ESFINTERES_____________________ EDAD DE LACTANCIA: ____________ ENFERMEDADES:________________________________________

III.-DATOS FAMILIARES NÚMERO DE HERMANOS: ___________________ LUGAR QUE OCUPA: _________________________ CON QUIEN VIVE: ____________________________________________________________________

 PADRE NOMBRE:____________________________________________EDAD______OCUPACION:_____________ GRADO DE INSTRUCCIÓN:_________________ENFERMEDADES: _________________________________

 MADRE NOMBRE:___________________________________________EDAD:______OCUPACION:______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: ______________ENFERMEDADES: __________________________________

IV.-ESCOLARIDAD EDAD QUE ASISTIO A INICIAL: _____________ INST. EDUCATIVA ANTERIOR____________________ HA CAMBIADO DE COLEGIO: ____________________ REPITENCIA: ________________________ ORGANIZA SU HORARIO DE ESTUDIO EN CASA: _________________________________________

V.-ACTIVIDADES PERSONALES HOBBIES O ACTIVIDADES RECREATIVAS: _______________________________________________ HORARIO DE SUEÑO (ACOSTARSE/LEVANTARSE):_________________________________________ HORARIO DE TAREAS: ____________________________________________________________ HORARIO DE VER TV: ____________________________________________________________ HORARIO DE USO DE INTERNET: ____________________________________________________ ACTIVIDADES SOCIALES: __________________________________________________________ FRECUENCIA POR SEMANA (COMPAÑEROS, FAMILIARES): __________________________________

ICA, ____ DE______________DEL________

______________________________ RESPONSABLE