Ficha Inscripcion

Ficha Inscripción Campamento LPC 14 al 19 Enero 2009 Datos personales: NOMBRES_____________________________________________________ APELLIDOS: ____________________________________________________

Teléfono Casa: ______________________ Teléfono móvil: ______________________ Dirección: ________________________________________ Nº_________ Sector: _____________________________________ ciudad: _________________________ Edad: ______________ colegio: _________________________________________________ Email: ________________________________@__________________________

En caso de emergencia llamar a: NOMBRE COMPLETO: _________________________________________________________________

Teléfonos Casa: _____________________ móvil: _______________________________ Dirección: Calle: ____________________________________________________Nº____________ Sector: _____________________________________ ciudad: _________________________

Datos Médicos: Alérgico a: - tipo comida: ______________________________________________________________ - medicamento: ____________________________________________________________ - consumes algún medicamento periódicamente: o ¿Cuál?__________________________________________ o Horarios: ______________________________________

Mayor información con: Astrid arriagada [email protected] Fonos: 910911/ 93096438 Felipe Fierro [email protected] Fonos: 210484 / 74695089

Iglesia Dinamarca A.C. y M. Dinamarca 650 Temuco Chile