Ficha De Inscripcion

Ficha de Inscripción No.___________ Fecha:__________________________ No. Carnet:_________________ Paciente:______________________________________________________ Edad:_____ F. Nac___________ Estado Civil_________No. Hijos:___ Profesión:______________ Ocupación Actual:________________________ Escolaridad___________________ Tipo de Sangre____________ No. Cedula____________________________________ Dirección:________________________________________________________________ Municipio_______________ Dpto:________________ Teléfono:__________________ Centro de Salud que le corresponde_________________________________________ Correo Electronico:___________________________________ Datos Familiares: Madre:______________________________ Edad______Ocupación:_______________ Padre:_______________________________ Edad______Ocupacion:_______________ Hijos: Nombres y Apellidos

Edad

Fecha Nac

Depende de usted

Profesión

Si Trabaja cuanto gana

Datos de la Enfermedad: Fecha en que se le Diagnosticó Lupus_________________ tiempo de padecerlo__________

Su Lupus es: Sistémico □ o Discoide □ Médico que la Trata Actualmente:__________________________________________ Hospital en que ha sido atendida:__________________________________________ No. de Expediente:____________________ No. de Hospitalizaciones_____________ Medicamentos que esta tomando actualmente Nombre del Fármaco Dosis en mg

Vía

Tiempo de tomarlo

Historia Clínica: Seleccionar Articulaciones: Artritis con dolor marcado Eritema malar (alas de mariposa) □ Exantema discoide □ Exantema cutáneo : Enrojecimiento y picazón Fotosensibilidad (le afecta el sol) Ulceras bucales y/o nasales Serositis: Pleuresía □ Pericarditis □ Peritonitis □ otros □ Estado General: Cansancio □ fiebre □ Dolor abdominal □ Perdida de peso □ caída del cabello □ SNC: Pérdida de memoria □ desorientación □ depresión□ Convulsión □ psicosis □ . Vasculares: F de Raynaud □ Otros: Datos de Laboratorio En sangre: Anemia □ Leucopenia □ Trombocitopenia □ Anticuerpos Antinucleares positivo □ Células LE positivas □ Daño Renal: Proteinuria persistente(+++) □ Cilindruria □ Alteraciones Inmunológicas (IgM□ IgG□ VDRL(+) persistente□ Otros: Lista de Medicamentos que toma o tomó en algunas crisis: Nombre del Medicamento SI NO Corticoides: Prednisona ¿Cuántos mg diarios? Otros anti-inflamatorios. Cual? Enalapril u otro anti-hipertensivo. Cual? Inmunosupresores: Azatioprina □ Ciclofosfamida □ Metotrexate□ Calcio □ Minerales □ Multivitaminas □ Hierro □ Plaquinol □ Antidepresivos. Cuales? Ansiolíticos. Cuales? Protector Solar □ Otros □ Ha tenido algunas de estas complicaciones, especifique en que sistema: Renal □ Cardiaca □ Pulmonar □ Sistema Nervioso Central □ Ojos □ Piel □ Muscular □ Vascular □ Pélvica □ Articular □ Hematológica □ Otras □ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Firma del Paciente:__________________

Familiar o Amigo inscrito por el paciente. Nombre del Paciente______________________________________________________ Nombre:________________________________________________ Edad___________ Estado Civil__________________ No. Hijos ______ Profesión:__________________ Ocupación Actual___________________ No. Cedula:__________________________ Dirección________________________________________________________________ Municipio______________ Dpto.__________________ Teléfono_________________ Parentesco:________________ No. Carnet:__________ Firma:___________________ Centro de Salud que pertenece:____________________________Tipo Sangre:_____ ******** Nombre:________________________________________________ Edad___________ Estado Civil__________________ No. Hijos ______ Profesión:__________________ Ocupación Actual___________________ No. Cedula:__________________________ Dirección________________________________________________________________ Municipio______________ Dpto.__________________ Teléfono_________________ Parentesco:________________ No. Carnet:__________ Firma:___________________ Centro de Salud que pertenece:____________________________Tipo Sangre:_____ ******** Nombre:________________________________________________ Edad___________ Estado Civil__________________ No. Hijos ______ Profesión:__________________ Ocupación Actual___________________ No. Cedula:__________________________ Dirección________________________________________________________________ Municipio______________ Dpto.__________________ Teléfono_________________ Parentesco:________________ No. Carnet:__________ Firma:___________________ Centro de Salud que pertenece:____________________________Tipo Sangre:_____ Por que medio se informo de la existencia de la Fundación?___________________ _________________________________________________________________________ Esta ficha fue llenada por:______________________________ FLESNIC