Ficha De Solicitud De Atencion.docx

Programa Apoyo Escolar

FICHA DE SOLICITUD DE ATENCION

I. DATOS DEL ALUMNO Nombre completo: Run: Fecha de Nacimiento y edad: curso: Nombre de apoderado: Teléfono apoderado: II.

CATEGORIA SEP: (marcar con una x donde corresponda)

Alumno/a prioritario____ alumno/a preferente_____ No aplica_____

III.

A QUE PROFESION SE ESTA DERIVANDO:

Fonoaudiólogo_______ Psicólogo_______ Profesora Diferencial_________

IV.

MOTIVO DE DERIVACION Y/O ANTECEDENTES RELEVANTES: (escolares, familiares)

V.

DATOS PROFESOR/A JEFE Nombre Teléfono Firma