Ficha De Solicitud De Ayuda

Ficha de Solicitud de Ayuda Datos Generales Nombres Y Apellidos_____________________________________________________ Estado Civil:__________________Edad_______ Ocupación______________________ Profesión:_____________________ No. Carnet__________Cedula No._____________ Dirección ______________________________________________________________ ______________________________Teléfono No. _____________________________ Motivo por el cual solicita la ayuda

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Información como miembro Ha asistido activamente a las reuniones o por lo menos a las tres ultimas asambleas consecutivas Si □ No □ . cuantas veces_____. En caso de ser no explique el motivo de su inasistencia.________________________________________________

Ha colaborado en las actividades que ha realizado la fundación. Si □ No □ En cual actividad:________________________________________________ Que le ha impedido participar activamente_______________________________

____________________________________________________________ Ha recibido ayuda de la fundación Si □ No □ . En cuantas ocasiones_________________________________________ En que se ha basado la ayuda: Medicamentos □. Consulta medica □

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Exámenes de Laboratorio □ . Exámenes de Imagenología □ _____________________ Hospitalizaciones □.

Transporte □. Víveres □ . Aporte Monetaria □ C$_______ Especifique otro tipo de ayuda __________________________________ ___________________________________ Firma del Solicitante

Para ser analizado por el comité ejecutivo nombrado por la junta directiva. Ayuda tipo A. □ La recibirá todo miembro que este cumpliendo a cabalidad con el reglamentos establecido por la fundación y por ende este contribuyendo en la marcha y solidez de la misma respetando y cumpliendo con los estatutos y objetivos de la organización. Esto equivale de un 50 aun 75 % del valor solicitado si la Fundación cuenta con los fondos necesarios y valore las veces en que se le ha ayudado.

Ayuda Tipo B □ La recibirá todo miembro que por algún motivo no haya asistido a las asambleas pero que sea justificable su inasistencia y que en su representación haya enviado a un familiar o amigo ya sea este miembro o no de la Fundación. Que este contribuyendo activamente en la marcha y solidez de la misma respetando y cumpliendo con los estatutos y objetivos de la organización. Esto equivale de un 25% a un 50% de lo solicitado si la Fundación cuenta con los fondos necesarios y valore las veces en que se le ha ayudado.

Ayuda tipo C □ Estudio del caso que por alguna característica especifica no se le aplique los tipos de ayudas anteriores. El porcentaje de ayuda sera determinado en ese momento y no sera mayor del 25%

Denegado

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Se le aplicará a todo aquel miembro que este clasificado como inactivo ya se por su inasistencia o por su infuncionalidad u otros.

Firmas autorizadas

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