F I P Cpns.docx

PAS FOTO 4x6

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO FORMULIR ISIAN PEGAWAI

A. IDENTITAS PEGAWAI 1.

NIP

:

2.

NAMA LENGKAP

:

3.

TEMPAT LAHIR

:

4.

TANGGAL LAHIR

:

5.

JENIS KELAMIN

:

6.

AGAMA

:

7.

GELAR KESARJANAAN

:

TANGGAL :

BULAN :

Laki-laki Islam

TAHUN :

Perempuan Kristen

Katholik

Hindu

Budha

Lainnya....................

( di depan nama ) ( di belakang nama )

8.

UNIT KERJA/SKPD

:

9.

TEMPAT KERJA

:

10.

NIK

:

11.

STATUS PERKAWINAN

:

12.

GOL. DARAH

:

13.

ALAMAT SESUAI KTP

:

14.

ALAMAT SAAT INI

:

Jika memiliki alamat sama, tidak perlu diisi

Kawin

Belum Kawin

Janda/Duda

Jln. Dusun :

Desa:

Kec.:

Kab. :

Prov. :

Kode Pos:

RT/RW :

Jln. Dusun :

Desa:

Kec.:

Kab. :

Prov. :

Kode Pos:

15.

STATUS RUMAH

:

16.

JARAK RUMAH TINGGAL DENGAN TEMPAT KERJA

:

Km.

17.

WAKTU TEMPUH

:

Jam,

18.

NO. TLP/HP.

:

19.

Alamat email

:

20.

Akun Medsos (fb/ twitter/IG/lainnya, boleh lebih dari 1)

:

Milik Pribadi (Suami/Istri)

RT/RW :

Belum Punya

Menit

Hal. 1 | 6

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1.

2. 3.

Nota Persetujuan BKN

:

Pejabat yg Menetapkan SK CPNS

Nomor

:

Tanggal

:

Nomor

:

Tanggal

:

Bulan :

Tahun :

Bulan :

Tahun :

: :

4.

Pangkat/Gol.Ruang

:

Masa Kerja :

5.

TMT CPNS

:

Tanggal

:

6.

Pendidikan CPNS

:

Jenjang

:

tahun,

Bulan :

bulan Tahun :

Jurusan :

Thn. Lulus :

C. PENDIDIKAN SAAT INI 1.

TINGKAT PENDIDIKAN

:

2.

JURUSAN

:

3.

NAMA SEKOLAH/PTN/PTS

:

4.

TEMPAT

:

5.

NOMOR IJAZAH

:

6.

TANGGAL IJAZAH

:

7.

CARA PEROLEHAN PENDIDIKAN

:

Reguler

Tugas Belajar

Ujian Penyesuaian Ijazah ( SKMI / Ijin Belajar )

D. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Tingkat Pendidikan

Jurusan

Nama Sekolah

Tempat

STTB/Ijazah Nomor

Tanggal

E. DATA TUGAS GURU Jenis Tugas Guru

No. 1.

Kepala Sekolah

2.

Guru Kelas

3.

Guru Bidang Studi

4,

Lainnya

Mengajar Bidang Studi

Program Studi Ijazah

F. KEMAMPUAN BAHASA ASING Bahasa Asing yang dikuasai

No

1

Bahasa Inggris

2

Bahasa Asing Lainnya, sebutkan

Kemampuan Aktif

Pasif

a. b. c. Hal. 2 | 6

G. KEMAMPUAN BIDANG KOMPUTER Kemampuan

Bidang Penguasaan Komputer

No

Ya

1.

Menguasai/mengoperasikan Office (Word, Excel, P.Point dsb)

2.

Menguasai komputer jaringan /Network Tingkat Dasar

3.

Menguasasi pemrograman dan database

4.

Menguasasi Design Grafis/CAD

5.

Perpetaan (mapping, GIS)

6.

Lainnya sebutkan ………………………………

Tidak

a. b. c.

H. PEMINATAN PENGEMBANGAN DIRI Keahlian yang Mendukung Tugas/Pekerjaan

No 1.

Bahasa Asing

2.

Komputer

3.

Drafter

4.

Lainnya

Memiliki Sertifikat Keahlian Sudah Memiliki Belum Memiliki

a. b. c.

I. RIWAYAT KESEHATAN Jenis Penyakit yang Pernah Diderita

NO

1.

Jantung

2.

Diabetes

3.

Hipertensi

4.

Lainnya.....

Lamanya Sakit (Hari)

Keterangan Sering Kambuh Ya

Tidak

a. b. c.

J. TANDA JASA / PENGHARGAAN / SATYA LENCANA No

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN

NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

Hal. 3 | 6

K. DATA ORANGTUA KANDUNG a. Data Ayah 1.

Nama

:

2.

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

3.

Pekerjaan

:

4.

Alamat

:

Jln. Dusun :

Desa:

RT/RW :

Kec.:

Kab. :

Prov. :

Kode Pos:

a. Data Ibu 1.

Nama

:

2.

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

3.

Pekerjaan

:

4.

Alamat

:

Tanggal :

Bulan:

Tahun:

Jln. Dusun :

Desa:

RT/RW :

Kec.:

Kab. :

Prov. :

Kode Pos:

L. DATA SUAMI / ISTRI 1.

Nama Suami/Istri

:

2.

Suami/Istri Ke

:

3.

Tempat Lahir

:

4.

Tanggal Lahir

:

Tanggal :

Bulan:

Tahun:

5.

Tanggal Nikah

:

Tanggal :

Bulan:

Tahun:

6.

No. Akta Nikah

7.

Pendidikan Umum

:

8.

Pekerjaan

:

9.

NIP/NRP

:

10.

Pekerjaan Lainnya

:

PNS

POLRI

TNI

WIRASWASTA

Hal. 4 | 6

M. DATA ANAK Pendidikan

Nama Anak

Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Terakhir Anak

Status Anak

(Apabila Sudah Tamat Sekolah)

Kandung

Angkat

Tiri

Kandung

Angkat

Tiri

Kandung

Angkat

Tiri

Kandung

Angkat

Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui :

Wonosobo,

Atasan Langsung

................................................. NIP.

Diisi Oleh :

................................................. NIP.

!!! HAPUS KOTAK INI DAN ISINYA SEBELUM DICETAK !!! PETUNJUK PENGISIAN : 1. Harap diisi dengan data sebenar-benarnya sesuai dengan bukti dokumen pendukungnya 2. Beri tanda centang (√) untuk pilihan jawaban 3. Apabila tidak ada/kosong, isi dengan tanda “—“ Kelengkapan Dokumen (Digunakan Untuk Arsip Kepegawaian) : 1. FC SK CPNS 2. FC Ijazah (Dari Pendidikan Awal sd Akhir), untuk ijazah terakhir adalah ijazah yang sesuai dengan pendidikan saat ini 3. FC KTP 4. FC Kartu Keluarga (KK) 5. FC AKTA/SURAT NIKAH 6. FC Sertifikat Pendidik (untuk guru)/STR (untuk tenaga kesehatan) 7. FC Sertifikat keahlian lain jika ada (Misalnya : Bahasa Asing, Komputer dll) 8. FC/Surat Tembusan ke BKD Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Kepala Dinas (SEMUA BERKAS TIDAK DILEGALISIR) KETENTUAN SCAN DOKUMEN: 1. FORMAT FILE HASIL SCAN HARUS “.jpg” (file gambar) dengan maksimal ukuran 5 Mb. KETENTUAN FOTO: 1. FOTO SETENGAH BADAN BERWARNA DENGAN BACKGROUND ABU-ABU LENGKAP DENGAN ATRIBUT NAMA DAN EMBLEM KORPRI 2. UNTUK TENAGA TEKNIS DAN KESEHATAN SERAGAM KEKI, WARNA JILBAB : COKLAT MUSA 3. UNTUK GURU SERAGAM GURU, WARNA JILBAB : PUTIH 4. FORMAT FILE YANG HARUS “.jpg” (file gambar) dengan maksimal ukuran 5 Mb. YANG DIKIRIMKAN KE BKD : 1. HASIL CETAK FORMULIR ISIAN PEGAWAI YANG SUDAH DITEMPEL FOTO BERWARNA 4 X 6 DAN DITANDATANGANI YANG DIHIMPUN DALAM 1 SNELHEKTER PALTIK (Warna Merah untuk Kependidikan, Hijau untuk Tenaga Kesehatan, Kuning untuk Tenga Teknis) RANGKAP 2 (dua), 1 UNTUK BKD DAN 1 UNTUK UNIT KERJA YANG BERSANGKUTAN 2. FILE SCAN DOKUMEN DAN FILE FOTO DIJADIKAN DALAM SATU ARSIP FILE (ZIP/RAR) DIBERI NAMA DENGAN FORMAT “NIP_NAMA LENGKAP” CONTOH PENAMAAN FILE : 198811202019022003_SITI ZUBAEDAH 3. FILE DIKIRIM VIE EMAIL : [email protected] dengan subject : “berkas pegawai” 4. PENGIRIMAN BERKAS DAN FILE PALING LAMBAT TGL 21 MARET 2019

!!! HAPUS KOTAK INI DAN ISINYA SEBELUM DICETAK !!! Hal. 5 | 6

Hal. 6 | 6