Evoluciones Dr Castrillon.docx

Cama 2 Paciente femenino de 75 años con 30 días en unidad de cuidados intensivos con diagnósticos: - Insuficiencia cardiaca descompensada resuelta - Bacteriemia por Serratia. - Insuficiencia respiratoria crónica en weaning - Neumonía grave en resolución - SCASEST (PTCA 2 vasos - stent) - Enfermedad coronaria multivaso (FEVI: 40%) - Traqueostomía percutánea 16/11/2016 - Weaning Prolongado SITUACION ACTUAL: 1.NEUROLOGICO: sin sedación ni analgesia, paciente alerta, consciente y orientada, obedeciendo órdenes sencillas. Con Glasgow 11/15. Pupilas isocoricas normoreactivas. 2.RESPIRATORIO: en ventilación mecánica modo CPAP con PS 12 PEEP 8 con buenos parámetros de oxigenación pulmonar y saturaciones adecuadas. Manejando abundantes secreciones mucoides traqueostomía que se aspiran a necesidad. Pafi 376. En rx de torax no se evidencia cambios con respecto al día previo. 3.HEMODINAMICO: estable sin soporte vasopresor, con buena presión de perfusión tisular, TAM entre 85-90 mmHg. Ácido láctico de 1.1 y buen llenado capilar de 3 segundos. No hay signos congestivos ni de bajo gasto cardiaco. En tratamiento bajo protocolo coronario. 4.RENAL: buen ritmo diurético, orina 2265ml balance negativo – 619 ml y acumulado de +7.996 ml; paciente con apoyo diurético con furosemida 80 mg/dia. Ph 7.63 HCO3 24 K 3.0 Cr 1.1 BUN 14 5. HEMATOINFECCIOSO: afebril sin leucocitosis ni neutrofilia, sin esquema antibiótico. 6. ENDOCRINOMETABOLICO: buena tolerancia a la nutrición enteral y dieta, glucometrias normales.

PARACLINICOS:

Hgb: 8.3 HTO: 26.8 PLT: 310, LEU: 8.8 N: 81.7% BUN: 14 Creat:1.1 Gluc: 192 TGO: 15 TGP: 12 BT: 0.7 BD: 0.2, Na: 132 K:3.0 Cl:91 Ca:7.8 Mg: 1.5, P:1.8 PCR:43 TP: 17 TPT: 29 INR: 1.3 GA: 7.63/18.5/150.4/24.1/-1.8/99% PaFi: 376 (0.4) Láctico: 1.1 COMENTARIO: Paciente con estancia prolongada en UCI, en delicadas condiciones generales. Evolución clínica tórpida. De momento en proceso de weaning condicionado a evolución clínica. Se mantiene estable hemodinamicamente sin soporte vasopresor, mantiene buen ritmo diurético, con trastorno electrolítico que se corrige y alcalosis respiratoria. Debe permanecer en la unidad para continuar con el avance ventilatorio y weaning. Vigilancia continua con monitoreo hemodinámico no invasivo, multiparámetro. Con riesgo de complicaciones a corto plazo. Con pronóstico reservado a evolución. Familiares informados.

CAMA 6 EVOLUCION DIARIA UCI: Paciente de 81 años en el 10° día de ingreso en UCI con diagnósticos de: 1. Cetoacidosis diabética 2. Diabetes Mellitus (De Novo) 3. Hipernatremia (corregida) 4. Insuficiencia renal aguda (resuelta) 5. HTA 6. Ca. Colon

SITUACION ACTUAL: PA 156/72 FC 79 FR 16 SO2 98% 1. METABOLICO: GCS: 15/15, cifras de glucemia controladas (109-98-100) con insulina basal glargina 30 und/24horas. Tolerando la vía oral. Na:131mEq/L, K: 3.5mEq/L.

2. HEMODINAMICO: Estable, sin soporte vasoactivo, HTA controlada con tratamiento oral. Hgb: 8.3 g/dL, Lactato: 1.07 mmol/L. 3. RENAL: Diuresis conservada, función renal normalizada. Orina 3.202ml BD + 613ml BA + 474ml 4. RESPIRATORIO: Eupnéica en aire ambiente. 5. INFECCIOSO: Afebril, leucocitos: 7.800 sin tratamiento antibiótico. Laboratorio:

Hb:8.3 HTO:28.1% PLT:209 LEU:7.8 N:68.2% BUN:6.0 Creat:0.9 Gluc: TGO:20.3 TGP:6.8 BT:0.49 BD:0.12 Na:131.7 K:3.5 Cl:91.6 Ca:7.2 Mg:3.1 P:2.5 PCR:23.1 TP:13.1 TPT:20 INR:1.0 GASES:7.43/41.5/18.1/25.3/2.7/28.7% PaFi: (0.21) Láctico: 1.07

INTERPRETACION: Paciente en su 10mo día de estancia en UCI, con diagnóstico de cetoacidosis diabética de novo en manejo medico quien ha presentado buena respuesta clínica y paraclínica. La paciente se encuentra con buena respuesta neurológica con Glasgow 15/15. Desde lo hemodinámico se mantiene estable; Desde lo respiratoria con FiO2 ambiente con buenas saturaciones, no signos de dificultad respiratoria; Desde lo renal con buen ritmo diurético en equilibrio electrolítico y acido base; Desde lo metabólico con buen control glicémico recibiendo insulina glargina la cual es de acción prolongada; paciente con riesgo de complicaciones endocrinometabolicas por lo cual continua en la unidad con monitoreo hemodinámico continuo multiparametro, multisistemico, con pronóstico reservado a evolución. Familiares informados.

CAMA 7 EVOLUCION DIARIA UCI Paciente de 69 años en el día 30 de ingreso en UCI con diagnósticos de: 1. Post Parada cardiorrespiratoria (PCR) recuperada (12min) 2. Probable ACV. 3. Weaning fallido. 4. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (FEVI: 45%) 5. Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)-resuelta. 6. Derrame pleural izquierdo recidivante en estudio. 7. POP pleurectomia + decorticacion izquierda (03.11.16) 8. Diabetes Mellitus. 9. Insuficiencia renal crónica reagudizada. 10. Traqueostomía percutánea (16-11-2016) 11. Gastrostomía percutánea endoscópica (17-11-2016) SITUACION ACTUAL: PA 112/71 FC 78 FR 10 SO2 99% 1. NEUROLOGICO: Sin sedación. GCS:11/15 . Isocoria y normorreactividad pupilar, hemiparesia derecha. Fuerza muscular de en extremidades del hemicuerpo izquierdo 4/5 2. RESPIRATORIO: En weaning bien tolerado, en tienda de traqueostomía con FiO2 al 50% hace 48 horas. Traqueostomía percutánea permeable con moderadas secreciones mucoides que se aspiran a necesidad. Pafi 235 3. HEMODINAMICO: mejor control de cifras tensionales recibiendo antihipertensivos orales ahora con TAM 80-90mmHg. Sin signos congestivos ni de bajo gasto cardiaco. Hb: 8.4g/dL, Lactato:0.9mmol/L. sin signos de hipoperfusión tisular. 4. RENAL: Diuresis forzada con furosemida en bolus 120mg/día, orina 2080ml balance diario positivo 594ml y acumulado de +35.3 L. BUN: 27mg/dL, Creatinina: 1.3mg/dL, pH:7.55 , HCO3:25 K: 3.3 mEq/L , Na:137 5. INFECCIOSO: Afebril, leucocitos: 8.400 En tratamiento antibiótico con meropenem + amikacina para foco infeccioso respiratorio. 6. METABOLICO: NE bien tolerada, gastrostomía percutánea normofuncionante. Laboratorio:

Hgb: 8.4, HTO: 26%, PLT: 265, LEU: 8.2, N: 89% BUN: 27, Creat: 1.3, Gluc: 136, TGO: 16, TGP: 8, BT: 0.8, BD: 0.3, Na: 137, K: 3.3, Cl: 96, Ca: 7.5, Mg:1.7 , P: 3.2, PCR: 130 , TP: 15, TPT: 33, INR: 1.1 GA: 7.55/26/117/25/0.7/98% PaFi: 235 (0.5)

Láctico: 0.99 INTERPRETACIÓN: Paciente con diagnósticos anotados, 35 días en UCI, evolución clínica tórpida, en delicado estado general quien desde lo neurológico está más despierto con Glasgow 11/15, hemodinamicamente con tratamiento antihipertensivo enteral. No presenta signos de bajo gasto cardiaco. Mantiene buena perfusión tisular. Desde lo respiratorio con traqueostomía permeable con 48 horas en tienda de traqueostomia con moderadas secreciones mucoides que se aspiran a necesidad, con murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, tos efectiva y movilización de secreciones. Mantiene buena saturación de oxigeno PaFi 252 Desde lo renal con buen ritmo diurético forzado con bolus de furosemida en electrolítico y acido base. Desde lo hematológico afebril, sin leucocitosis ni neutrofilia. Continua en la unidad por el riesgo de complicaciones a corto plazo de tipo cardiorespiratoria, manejo multisistemico, monitoreo hemodinámico continuo invasivo, asistencia respiratoria mecánica weaning. Familiares informados. Su pronóstico es reservado.