PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOSOBO 1 KECAMATAN WONOSOBO Jalan. Mayjend Bambang Sugeng No 24 Telp. (0286) 321897 56314 EVALUASI KELENGKAPAN REKAM MEDIS BULAN : ...............................................2018
TANGGAL
NO SAMPEL
NAMA PASIEN
NO RM
ASAL UNIT PELAYANAN
IDENTITAS PASIEN
TANGGAL LAYANAN
S (ANAMNESA)
O (OBJEKTIF)
A (ASSESMENT) DX
KODE ICD10
P (PLANNING) TX
PENKES
KHUSUS GIGI ODONTOGRAM
PERSETUJUAN NAMA TINDAKAN PEMERIKSA
TANDA TANGAN PEMERIKSA
TANGGAL
NO SAMPEL
NAMA PASIEN
NO RM
ASAL UNIT PELAYANAN
IDENTITAS PASIEN
TANGGAL LAYANAN
S (ANAMNESA)
O (OBJEKTIF)
A (ASSESMENT) DX
KODE ICD10
P (PLANNING) TX
PENKES
KHUSUS GIGI ODONTOGRAM
Surveyor
PERSETUJUAN NAMA TINDAKAN PEMERIKSA
TANDA TANGAN PEMERIKSA
(..........................................)