Frm Evaluasi

form evaluasi dan monitoring program pjj d3-tkj politeknik negeri bali (data diisi dengan tulis tangan dan huruf balok) i. identitas mahasiswa: 1. nim : 2. nisn : 3. nama mahasiswa : 4. tempat lahir : 5. tanggal lahir : 6. jenis kelamin : 7. alamat mahasiswa : 8. no. tel/hp mahasiswa : 9. email : 10. blogger/website : 11. asal sma/smk : 12. jurusan sma/smk : ii. tempat magang: 1. nama tempat magang 2. alamat 3. no. telpon 4. no. faximile 5. alamat email 6. website/blogger 7. pembimbing/penanggung jawab di tempat magang 8. no. tel/hp pembimbing 9. jumlah komputer di tempat magang 10. apakah sudah terkoneksi internet 11. koneksi internet menggunakan

: : : : : : : : : : ya / belum : 1. jardiknas 2. lainnya, sebutkan:.......................

iii. uraian pokok-pokok kegiatan magang (dari awal semester sekarang (semester ii dan semester iv) sampai saat form ini di isi) 1. _______ 2. ________ 3. _________ 4. dan seterusnya.... demikian form evaluasi dan monitoring ini diisi sesuai dengan keadaan sesungguhnya, dan apabila saya ternyata memberikan informasi yang keliru siap menerima sangsi. (kabupaten)…., mei 2008 mahasiswa: penanggungjawab magang: (ttd dan stempel)

____________________________ koordinator ict center (ttd dan stempel)

________________________

_________________________________