Evaluasi Pelelangan

FORM EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN Nama Perusahaan Nilai Penawaran Urutan ke A.

: : :

PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Jaminan Penawaran - Penerbit - Masa berlaku - Nama penawar

- Nilai Jaminan, ditulis angka dan huruf - Nama Kuasa Pengguna Anggaran - Nama Paket Pekerjaan

Catatan : 2.

Surat Penawaran - Tanda tangan, cap/stempel - Masa berlaku - Jangka waktu pelaksanaan

- Materai dan tanggal - Isi

Catatan : 3.

Surat Kuasa

4.

Surat Pernyataan : a. Kesanggupan melaksanakan pekerjaan dan tunduk pada Keppres 80/2003 - Tanda tangan, cap/stempel - Isi - Materai dan bertanggal b. Sanggup membayar ASTEK dan Galian C serta retribusi lainnya - Tanda tangan, cap/stempel - Isi - Materai dan bertanggal c. Tidak Sedang Masuk dalam Daftar Hitam - Tanda tangan, cap/stempel - Isi - Materai dan bertanggal

5.

Surat Keterangan Fiskal

RESULT : LULUS / MSA B.

GUGUR / TMSA

KELENGKAPAN PERSYARATAN TEKNIS 1. Metode Pelaksanaan Catatan :

2.

Jadwal Waktu Pelaksanaan a. Jadwal Kurva S b. Jadwal Penggunaan Bahan c. Jadwal Penggunaan Tenaga Catatan :

3.

Daftar Personil a. Koordinator pelaksana, STM/SMK Sipil/Bangunan, 1 Org, 5 Tahun, SKT b. Pelaksana Lapangan, STM/SMK Sipil/Bangunan, 1 Org, 5 Tahun, SKT

Hasil Evaluasi KPUD 1

c. Mandor, SLTA, 1 Org, 5 Tahun, Ijazah d. Staf Administrasi dan Keungan, SMA/SMK, 1 Org, 5 Tahun, Ijazah Catatan :

4.

Struktur Organisasi Pelaksana Proyek Catatan :

5.

Daftar Peralatan Utama a. Dump Truck, 1 Unit, Bukti Kepemilikan/Sewa b. Stamper, 1 Unit, Bukti Kepemilikan/Sewa c. Molen, 1 Unit, Bukti Kepemilikan/Sewa

RESULT : LULUS C.

GUGUR

KELENGKAPAN PERSYARATAN BIAYA 1. Rekapitulasi RAB 2. Daftar Kuantitas dan Harga 3. Analisa Harga Satuan Pekerjaan 4. Harga Satuan Upah, Bahan dan Peralatan Catatan :

RESULT : WAJAR/SESUAI D.

TIDAK SESUAI

KELENGKAPAN PERSYARATAN KUALIFIKASI 1. Mengisi formulir 2. SP. Minat Mengikuti Pelelangan (tanda tangan, materai, tanggal, cap/stempel) 3. SP. Isian Kualifikasi (tanda tangan, materai, tanggal, cap/stempel) 4. Daftar Susunan Pengurus dilampiri fotocopy KTP 5. Susunan Kepemilikan Modal untuk PT 6. Salinan NPWP 7. Bukti Pelunasan Pajak Terakhir (SPT/PPh) 8. Laporan Bulanan 3 Bulan Terakhir 9. Neraca (tanda tangan, materai, tanggal, cap/stempel) 10. Data Pengalaman Terakhir 11. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan termasuk kemajuan pekerjaan 12. Salinan Akta Perusahaan termasuk perubahannya 13. Salinan IUJK/SIUJK yang masih berlaku 14. Salinan SBU yang masih berlaku 15. Salinan TDP 16. SKN Catatan :

RESULT : LULUS KUALIFIKASI

GUGUR

Hasil Evaluasi KPUD 2

E.

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI TOTAL RESULT : LULUS, URUTAN KE :

GUGUR COREKTOR,

_________________

Hasil Evaluasi KPUD 3