Estenosis Aortica Y Embarazo

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 221-225)

NOTA CLÍNICA

Anestesia para la cesárea a una paciente afecta de estenosis aórtica congénita J. Molíns Espinosa, A. Soria Gómez, E. Alcalá, C. Martínez Escribano, L. Sánchez Contreras Hospital Universitari La Fe. Valencia.

Resumen

Anesthesia for cesarean delivery in a woman with congenital aortic stenosis

Primigesta de 26 años en la semana 37 de gestación, diagnosticada en el primer trimestre de embarazo de estenosis aórtica con coartación de aorta descendente. La paciente se había mantenido estable durante la gestación hasta la semana 37 en que presentó un cuadro de disnea, edemas en miembros inferiores, crepitantes a la auscultación, oligoanuria, hipotensión y mínima taquicardia sinusal, compatible con un cuadro de insuficiencia ventricular izquierda; se decidió realizarle una cesárea bajo anestesia general con remifentanilo. La evolución materna y del recién nacido fue muy favorable. La estenosis aórtica provoca una hipertrofia ventricular izquierda que, junto a los cambios fisiológicos a nivel cardiovascular del embarazo, aumentan el riesgo de isquemia miocárdica e insuficiencia ventricular izquierda. Para la realización de una cesárea de urgencia en este tipo de pacientes es necesaria una estabilidad hemodinámica que, difícilmente, se puede alcanzar con bloqueos peridurales o subaracnoideos. La utilización del remifentanilo en estas pacientes es una alternativa a las técnicas realizadas hasta ahora.

The patient was a 26-year-old primipara diagnosed in the first trimester with aortic stenosis and coarctation of the descending aorta. She had remained stable until the 37th week, when she developed dyspnea, edema in the lower extremities, crepitations, oliguria, hypotension, and mild sinus tachycardia consistent with left ventricular insufficiency. A cesarean was performed under general anesthesia with remifentanil, with good outcomes for mother and infant. Aortic stenosis causes left ventricular hypertrophy that increases the risk of myocardial ischemia and left ventricular insufficiency in combination with the physiological changes that pregnancy produces in the cardiovascular system. An emergency cesarean section in such patients requires preservation of hemodynamic stability, which is difficult to achieve with epidural or subarachnoid techniques. Remifentanil is an alternative to drugs used until now in this context.

Palabras clave: Patología asociada: cardiopatía congénita, estenosis aórtica. Anestesia obstétrica. Analgésicos: remifentanilo.C

Key words: Associated disease: congenital cardiopathy, aortic stenosis. Anesthesia, obstetric. Analgesics: remifentanil.

Introducción

de tener que realizarse la corrección quirúrgica de la cardiopatía bajo circulación extracorpórea y según la madurez fetal realizar una cesárea1,2. La estenosis aórtica no suele presentarse en la edad fértil ya que debido a su larga evolución es más frecuente en la quinta década de la vida3. Considerada anteriormente como una contraindicación del embarazo4, la mortalidad asociada a la estenosis aórtica es del 11% para la madre y del 4% para el feto5; mientras que para la coartación de aorta la mortalidad es del 3% para la madre6. La coartación de aorta va comúnmente asociada a otras anomalías congénitas como la válvula aórtica bicúspide (precursora de estenosis), disección aórtica y aneurismas del polígono de Willis. El riesgo de complicaciones está relacionado con el grado de la Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA) siendo mínimo en los grados I – II, y máximo en los grados III – IV, especial-

La incidencia de cardiopatía en el embarazo oscila entre 0,4-2%, constituyendo la causa más frecuente de morbimortalidad materna de causa no obstétrica, siendo las cardiopatías reumáticas y congénitas las más frecuentes 1. Los cambios fisiológicos asociados al embarazo pueden agravar la situación clínica de las pacientes con cardiopatías. En las pacientes descompensadas que no responden al tratamiento médico pue-

Correspondencia: Jorge Molíns Espinosa Plaza Maestro Palau 5-1ª. 46113 Moncada-Valencia E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en enero de 2004. 51

Summary

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mente si se acompañan de hipertensión pulmonar o grave compromiso de la función cardíaca. Presentamos una paciente con estenosis aórtica y coartación aórtica que requirió cesárea.

con digoxina y disminuyendo el diurético, que se retiró a los 25 días.

Discusión Caso clínico Primigesta de 26 años, alérgica a penicilina, sin clínica cardiológica previa y en la semana 37 de gestación; en el primer trimestre, a partir del hallazgo de un soplo sistólico en foco aórtico, se realizó ecocardiografía que mostró válvula aórtica bicúspide con estenosis aórtica severa con un gradiente máximo de 90 mmHg y medio de 50 mmHg con gran aneurisma de tabique interventricular; a nivel de aorta descendente se observaba una coartación. No se midió el diámetro de la válvula. Durante la gestación presentó edemas en miembros inferiores y tendencia a la hipotensión en todas las revisiones. Inició tratamiento con digoxina a la 25 semana. La ecocardiografía en la semana 32 mostraba un aumento de los gradientes de presión transvalvulares (máximo de 130 mmHg, medio de 84 mmHg y de 36 mmHg a nivel de la coartación). Se indicó cesárea electiva por los obstetras. A su llegada a quirófano estaba taquipneica y utilizaba la musculatura respiratoria accesoria, con crepitantes diseminados a la auscultación pulmonar, edemas con fóvea y presión arterial de 85/40 mmHg; se clasificó en un grado III de la NYHA. Se le realizó profilaxis de la endocarditis con 1 mg de vancomicina intravenosa. Se decidió realizar anestesia general basada en remifentanilo, monitorizando la presión arterial cruenta en arteria radial derecha, ECG, saturación de O2, presión venosa central y diuresis. Se inició perfusión de remifentanilo a 0,2 µg/Kg/min, procediendo a la administración de 20 mg de etomidato junto a 50 mg de rocuronio para facilitar la intubación orotraqueal que se realizó a los 70 segundos. El mantenimiento se realizó con mezcla de O2/aire 35/65 y sevoflurano junto al remifenanilo a 0,2 µg/Kg/min, cesando su administración con la apertura del útero y se volvió a instaurar tras el pinzamiento del cordón umbilical hasta el final de la intervención. Se administró 0,15 mg de fentanilo tras el pinzamiento del cordón umbilical. El test de Apgar era de 9 al minuto y 10 a los 5 minutos. La paciente estuvo hemodinámicamente estable durante la intervención con variaciones en la presión arterial y la frecuencia cardíaca menores al 20% respecto al basal. La reposición de volumen se realizó con Ringer lactato para mantener la PVC entre 10-12 mm Hg; se administraron aproximadamente 1500 ml, estimando unas pérdidas sanguíneas de 500 ml y una diuresis de 200 ml en 60 minutos. Utilizamos 10 UI de oxitocina en perfusión lenta para estimular la contracción uterina sin incidencias hemodinámicas. A los 5 minutos de cesar la infusión de remifentanilo se extubó a la paciente que fue trasladada a la Unidad de Reanimación donde permaneció asintomática, siendo dada de alta a las 24 horas a la Sala de Obstetricia con tratamiento diurético. La posterior evolución fue correcta siendo dada de alta a los 10 días, retirando el tratamiento 222

La estenosis aórtica determina una obstrucción a la salida del ventrículo izquierdo provocando una sobrecarga de presión con hipertrofia compensadora, aumento del trabajo miocárdico y de la demanda de O2. El mantenimiento del gasto cardíaco precisa de presiones de llenado altas y de una precarga aumentada lo que puede conducir a la congestión pulmonar. También es fundamental mantener la sincronía entre aurícula y ventrículo, pues en la estenosis aórtica severa la pérdida del ritmo sinusal puede suponer una reducción del 40% del gasto cardíaco. La valoración de la gravedad de la estenosis se realiza por ecocardiografía, siendo fundamental el área valvular (si es < 0,7 cm2 es severa y presenta mayor número de descompensaciones y necesidad de valvuloplastia). El gradiente de presión puede dar valores falsos debido a la situación de alto flujo que ocasiona el embarazo. La coartación de aorta también supone un obstáculo a la eyección del ventrículo izquierdo y además una disminución de la perfusión por debajo de la lesión ocasionando reducción del flujo útero-placentario. La situación clínica de nuestra paciente, en fallo cardíaco, requería para la realización de la cesárea evitar la caída de las resistencias vasculares periféricas, mantener el retorno venoso con una precarga adecuada y conservar el ritmo sinusal por lo que creemos que resulta de elección la anestesia general. La anestesia general en una situación de compromiso cardiovascular requiere un control adecuado de la respuesta simpática a la agresión anestésico–quirúrgica sin afectar a la contractilidad cardíaca, lo que se consigue con altas dosis de opiáceos7; sin embargo su uso está limitado porque aumentan la incidencia de depresión respiratoria y necesidad de intubación y ventilación mecánica tanto materna como fetal. Tradicionalmente se han utilizado en este tipo de pacientes opiáceos como el alfentanilo8,9 y el fentanilo10 a altas dosis con buena estabilidad hemodinámica pero con test de Apgar muy bajos que requirieron naloxona, intubación y ventilación mecánica. El remifentanilo es utilizado en cirugía cardíaca puesto que modula la respuesta quirúrgica al estrés permitiendo una rápida recuperación postoperatoria11. La utilización de remifentanilo en Obstetricia no está muy extendida; la experiencia de la anestesia basada en la analgesia con remifentanilo en cesáreas de pacientes cardiópatas es reducida, se ha utilizado en casos de coartación de aorta12, prolapso mitral13, doble 52

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lesión mitral14, miocardiopatía periparto15, enfermedad multivalvular con hipertensión pulmonar16, preeclampsia grave con alteraciones de la coagulación17 y en una disección de aorta con insuficiencia aórtica severa18. En los siete casos se observó excelente estabilidad hemodinámica con regímenes de dosificación diferentes. Un caso precisó intubación orotraqueal del neonato pero asociaba prematuridad (27 semanas) y retraso del crecimiento intrauterino17. En nuestro caso, al igual que Santos13, optamos por interrumpir la perfusión de remifentanilo3 minutos antes de la extracción del feto y obtuvimos las respuestas más altas en el test de Apgar si comparamos con los que no cesaron la perfusión. Sin embargo existe un elevado paso transplacentario de remifentanilo19,20, y la causa puede ser la reducción en un 40% durante el embarazo de la α1 glicoproteína que transporta al remifentanilo, lo que determina mayor proporción de sustancia activa en la madre con mayor sedación y por tanto difusible a través de la placenta19. En el feto el remifentanilo mantiene su alta cinética debido a su rápida metabolización y redistribución19,21. En el neonato no se modifica la farmacocinética del remifentanilo como sí que sucede con el resto de opioides en los que se observa una disminución de la vida media y del aclaramiento22. La utilización de la anestesia regional en estas pacientes es controvertida; se aconseja no utilizar estas técnicas en gestantes con estenosis aórtica3,4,23,24. Se acepta que es necesario un bloqueo segmentario desde T4 hasta sacro para conseguir un adecuado nivel analgésico en la cesárea25,26 y existe unanimidad que el bloqueo intradural de inyección única con anestésicos locales produce un brusco bloqueo simpático con un repentino y marcado descenso de las resistencias vasculares sistémicas ocasionando un descenso de la postcarga que en pacientes afectos de estenosis aórtica aumentaría el gradiente transvalvular. También se produce un descenso de la precarga que se compensa con una taquicardia que acorta la diástole y puede causar isquemia; la reposición con volumen del descenso de la precarga es difícil ya que la hipervolemia puede precipitar un fallo ventricular izquierdo de difícil manejo25. La anestesia regional ha sido asociada a cambios en el ECG de tipo isquemia de origen multifactorial en parturientas sanas27. La anestesia subaracnoidea continua con microcatéter también se ha utilizado en estas pacientes26, ofrece estabilidad hemodinámica y frente a la epidural es más rápida su técnica y el tiempo hasta el inicio del bloqueo es menor. La anestesia epidural e intradural combinada en la gestante con estenosis aórtica para trabajo de parto también ha sido realizada28; una primera dosis de 10 53

µg de sufentanilo y 2,5 mg de bupivacaína intradural seguida de una perfusión epidural de bupivacaína al 0,0625% consiguió alivio del dolor con mínima simpaticolisis. La utilización de la anestesia epidural en este tipo de pacientes está más extendida5,29-31. Los cambios hemodinámicos inducidos por la anestesia epidural son graduales y permiten tiempo para una vasoconstricción compensadora, la administración de medicación vasoactiva y la titulación de la fluidoterapia intravenosa guiada por la monitorización invasiva31. El bloqueo epidural ofrece un mejor perfil en el cociente oferta/demanda de O2 al miocardio, la hemodilución isovolémica con cristaloides mejora la reología y causa vasodilatación coronaria32 y la analgesia epidural disminuye el consumo de O2 durante el trabajo de parto33. Brian29 observó que el establecimiento de un bloqueo epidural T4 en una gestante afecta de estenosis aórtica asintomática disminuyó en un 20% el gasto cardíaco sin afectar a las resistencias vasculares periféricas ni a la presión capilar pulmonar. Por otro lado Colclough31 realizó una anestesia epidural para una cesárea en una paciente con estenosis aórtica con episodios de angina con cada contracción uterina y presentó el cese de la clínica anginosa tras instaurar un bloqueo epidural T6 con bupivacaína y sufentanilo concluyendo que la mejoría en el disbalance hemodinámico ocasionada por la anestesia epidural disminuyó la isquemia coronaria. La inducción progresiva del bloqueo epidural es fundamental para evitar el descenso brusco de las resistencias vasculares periféricas, Alderson34 comunica un fallecimiento durante una cesárea en una gestante con insuficiencia aórtica severa con fallo cardíaco incipiente tras administrar 18 ml de bupivacaína 0,5% en bolo epidural que provocó hipotensión, taquicardia, isquemia en ECG y disminución del nivel de conciencia refractario a soporte vital avanzado. Por tanto la anestesia regional puede ser una alternativa en pacientes afectas de estenosis aórtica siempre que se pueda instaurar un bloqueo progresivo y se disponga una monitorización invasiva que permita el adecuado tratamiento con fluidos y vasopresores, aunque debe primar al elegir la técnica anestésica la gravedad de la lesión tanto clínica como ecocardiográficamente; por tanto pensamos que no hay contraindicaciones absolutas aunque sí relativas. La monitorización avanzada es obligatoria y la cateterización de la arteria pulmonar es imprescindible si se sospecha hipertensión pulmonar; las modernas técnicas de monitorización cardiovascular deben ir introduciéndose en este tipo de pacientes (ecocardiografía transesofágica, PiCCO, LICO,... ). La utilización de oxitocina en estas pacientes puede llegar a ser desatrosa35 por ser un vasodilatador perifé223

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rico que ocasiona hipotensión, taquicardia y aumento del gasto cardíaco aunque de duración muy limitada29, incluso se le atribuye una muerte postparto por fallo cardíaco en una gestante con estenosis aórtica en el contexto de la administración de oxitocina para la extracción manual de la placenta. Los cambios hemodinámicos producidos por la oxitocina revierten a los 10 minutos con excepción de los producidos en la circulación pulmonar donde aumentan las resistencias vasculares un 15-25% sobre el basal más de 10 minutos36. La administración de 5 UI de oxitocina lentamente en una paciente afecta de hipertensión pulmonar primaria produjo un aumento de la presión sistólica de la arteria pulmonar que precisó epoprostenol37. Por ello varios autores recomiendan la utilización de ergometrina ya que sería mejor tolerada en los pacientes que no pueden compensar una descenso de la postcarga36; nosotros utilizamos 10 UI de oxitocina lenta puesto que conocíamos la ausencia de hipertensión pulmonar por ecocardiografía y, en casos similares, no había ocasionado problemas15,26,28,38. La utilización de vasopresores en estas pacientes es frecuente; habitualmente en Obstetricia se utiliza la efedrina por su nula acción sobre el flujo úteroplacentario, sin embargo muestra acción sobre los receptores α y β ocasionando taquicardia, lo que no es deseable25,26,29; por tanto el vasoconstrictor de elección será la fenilefrina que estimula únicamente al receptor α y mantiene la presión arterial diastólica y la perfusión coronaria sin causar taquicardia29,35 que acortaría la diástole, por ello el beneficio de su uso es mayor que el descenso del flujo úteroplacentario que también ocasiona. El deterioro de la función cardíaca durante el embarazo puede requerir una intervención invasiva cardíaca2,5; en primer lugar está indicado una valvuloplastia percutánea con balón siempre que no exista regurgitación aórtica severa ni calcificación de la válvula. Se han obtenido buenos resultados a nivel materno y fetal5,31. Sin embargo puede llegar a ser necesario la valvuloplastia quirúrgica o el recambio valvular con cirugía extracorpórea, que en embarazadas afectas de estenosis aórtica no presentó mortalidad materna en las series recogidas39,40. Por otro lado, las pérdidas fetales asociadas a cirugía de recambio de válvula aórtica son del 56%39; pero si se realiza la cirugía extracorpórea después de la semana 30 y con cesárea previa la supervivencia fetal es mayor del 90%41 para cualquier tipo de cirugía cardíaca. Agradecimientos A los Dres. Bernat, Gallego y Bustos por su colaboración. 224

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SECCIÓN BIBLIOGRÁFICA

CRÍTICA DE LIBROS Atlas de anestesiología Norbert Roewer, Holger Thiel Barcelona: Masson. 2003. 373 páginas. Idioma: Castellano. ISBN 84-458-1117-0 Un libro atrayente sin lugar a dudas que hace un gran honor a su nominación de atlas. Gran parte de su contenido son esquemas, tablas, dibujos, fotografías y todo tipo de figuras muy fáciles de comprender. La estructura de todo el libro es de imágenes en las páginas impares y de texto en las páginas pares. Si realmente es cierto el dicho chino de que "vale más una imagen que 1000 palabras", en este libro encontramos cientos de imágenes que hacen que su contenido entre por los ojos con gran facilidad. Pero también tiene muchos miles de palabras que no desdicen de las imágenes, sino que con ellas forman un conjunto muy didáctico.

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El volumen abarca los conceptos básicos y fundamentos de la anestesiología, la visita preanestésica, la premedicación, la farmacología anestesiológica, la práctica de la anestesia general, la vía respiratoria artificial, la ventilación, los accesos vasculares, la monitorización y hemostasia, la anestesia locorregional, las posiciones quirúrgicas, las enfermedades asociadas más frecuentes, las complicaciones durante la anestesia, los cuidados postoperatorios y anexos con tablas de fármacos muy completas. Todos estos contenidos científicos de la anestesia se trasmiten con un estilo muy original, práctico, claro, ordenado, lógico y preciso, por ello es de gran utilidad para poder comprender las relaciones básicas que constituyen el fundamento de un conocimiento global de la anestesiología. Esta obra está dirigida principalmente a estudiantes, médicos en prácticas, médicos residentes y enfermeras, pero como decía al principio, la presentación es tan atractiva que gustará tenerla también a los veteranos de la anestesia. Antonio Villalonga

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