Epilepsia

Epilepsi a JI Acuña G Cuevas Internado Neurología 2008

Epilepsia una

afección neurológica crónica, recurrente y repetitiva, de fenómenos paroxísticos ocasionados por descargas de neuronas cerebrales de forma desordenada y excesiva.

Etiología 

Genética  herencia

poligénica en síndromes epilépticos generalizados de ocurrencia frecuente

 herencia

monogénica en síndromes epilépticos focales de rara ocurrencia

Etiología 

Adquirida  malformaciones

del desarrollo cortical  enf. cerebrovascular  trauma encefálico  tumores cerebrales  infecciones del SNC  degenerativas  otras

Etiología epilepsia focal sintomática: incidencia por edad y etiología

100% otras degenerativas

60%

tumor enf. cerebrovascular

40%

trauma

20%

malf. desarrollo

infección SNC

grupo etáreo

65 +

45-64

25-44

15-24

5-14

0% 0-4

porcentaje

80%

Fisiopatología 

Alteraciones de la estructura neuronal y glial, particularmente en corteza cerebral e hipocampo, con formación de una red anómala:  pérdida

neuronal  anomalías en la conformación de las dendritas  reorganización que modifica la conectividad neuronal  gliosis (aislamiento de redes neuronales)

Fisiopatología 

Alteraciones de la función neuronal y glial, con aumento de la excitabilidad:  cambios

en la permeabilidad a iones, por cambios en su distribución o función

 aumento

de conexiones excitatorias o disminución de conexiones inhibitorias por alteración del número o función

 aumento

de la neurotransmisión excitadora o disminución de la neurotransmisión inhibidora, por alteraciones de la síntesis, metabolismo o recaptura de neurotransmisores

Fisiopatología 

Aumento de la excitabilidad neuronal focal o generalizada, en forma crónica, con capacidad de activación en forma sincrónica



Descargas epilépticas espontáneas, súbitas y recurrentes, favorecidas por condiciones externas (estrés, privación de sueño, alcohol, drogas ilícitas, fármacos proconvulsivantes, ciclo menstrual, estimulación luminosa, etc.)



Propagación de las descargas a través de circuitos anómalos o de vías

PROPAGACIÓN DE CRISIS

PROPAGACIÓN DE CRISIS

Fisiopatología 

Se conocen varios mecanismos fisiopatológicos que determinan hiperexcitabilidad neuronal, ya sea por causa genéticas o adquiridas:  alteración

de canales iónicos, dependientes de ligando o de voltaje  sodio  potasio  calcio

 alteración

de receptores de neurotransmisores, a su vez asociados a canales iónicos  acetilcolina  glutamato  ácido γ-aminobutírico (GABA)

Fisiopatología 

Alteración neuronal:

en

corrientes

iónicas

a

nivel

 Entrada

de sodio y calcio: depolarización neuronal y aumento de la excitabilidad

 Salida

de potasio: hiperpolariza dendritas, con disminución de excitabilidad



las la

Alteración en concentraciones de sodio y potasio determinada por astrocitos reactivos:  Mayor

potasio

extracelular

promueve

Convulsión  

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Del Latin Sacire “tomar posesión de” Evento paroxístico debido a descargas hiper sincrónicas anormales desde un grupo neuronal del SNC. Epilepsia: condición en la cual una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico de base.

 

Incidencia 5- 10 en 1000 Prevalencia 0.3 – 0.5%

Clasificación Convulsiones

Convulsiones parciales simples 

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Síntomas motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos. Sin compromiso de conciencia Marcha Jacksoniana Parálisis de Todd Epilepsia partialis continua

Otras convulsiones parciales simples    

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Somáticas (parestesias) Visuales (luces, alucinaciones) Equilibrio (vértigo) Autonómicas (flushing, sudoración, piloerección) Oído, olfato, función cortical superior (síntomas psíquicos)

Convulsiones parciales complejas 

   

Se acompañan de compromiso de conciencia transitorio. Frecuentemente con aura Inicio súbito, amnesia anterógrada Automatismos Afasia postictal

   

EEG interictal a menudo normal O espigas epiletiformes. EEG ictal puede ser no localizador Puede detectarse con electrodos especiales

Convulsiones parciales con generalización 2aria  





Usualmente tónico-clónicas A menudo dificil diferenciar de una primariamente T-C generalizada. A veces la focalidad solo se pesquisa con EEG. Importante diferenciar

Convulsiones Generalizadas  



Bi hemisférica Imposible de excluir por completo un origen parcial que rapidamente generaliza Practicamente se definen con actividad bilateral clínica y al EEG sin actividad focal detectable.

Crisis de ausencia (Petit mal) 

   

Episodios súbitos, breves, de pérdida de conciencia si perder control postural. Generalmente segundos Conciencia se recupera súbitamente Sin confusión post-ictal Usualmente con leves signos motores bilaterales



  

Generalmente comienzan en la niñes (48 años) o adolescencia. Pueden ocurrir cientos de veces al día El paciente puede no darse cuenta. Ojo en los que refieren soñar de día o bajan el rendimiento escolar



EEG: descargas en espiga y onda que comienzan y terminan en un EEG normal

Convulsiones Tónico-Clónicas Generalizadas 

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Son el tipo principal de convulsión en 10% de los epilépticos. Las más comunes producidas por alteraciones metabólicas. Inicio súbito Contracción muscular tónica Laringe: grito o llanto fuerte Alteración respiratoria, acumulación de secreciones -> cianosis Musc. Masticatoria-> mordedura de la lengua

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Aumento del tono simpático (aumento PA, FC, midriasis) Después de 10-20 seg evoluciona a fase clónica La fase de relajación va aumentando en tiempo hasta el cese del periodo ictal, que dura usualmente hasta 1 min. Periodo post ictal sin respuesta, flacidez muscular, salivación excesiva, relajación de esfínteres. Recuperación de conciencia gradual, de mins a hrs.

 





EEG Fase tónica: aumento progresivo en actividad rápida de bajo voltaje, seguido de descargas poliespigas de alta amplitud Fase tónica: la actv de alta aplitud es interrumpida por ondas lentas para crear un patrón espiga-onda. Post-ictal: enlentecimiento difuso que se recupera gradualmente con el despertar del pacte.

Convulsiones atónicas 

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Súbita pérdida del tono postural que duran 1-2 seg. Pérdida breve de conciencia Sin confusión postictal EEG: breves descargas espiga-onda generalizadas, seguidas de ondas lentas relacionadas con la pérdida del tono. Generalmente asociadas con síndromes epilépticos conocidos.

Convulsiones Mioclónicas  



Mioclonías Generalmente asociadas a otros síndromes (Epilepsia mioclónica juvenil) EEG: espigas-ondas bilaterales sincrónicas.

Convulsiones no clasificadas 



No pueden clasificarse en parciales o generalizadas. Especialmente en la infancia

Síndromes Epilépticos   

Epilepsia mioclónica juvenil Síndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia Mesial-Temporal Lobar

Epilepsia mioclónica juvenil      

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Desorden de conv generalizadas Causa desconocida Aparece en la adolescencia temprana Mioclonias bilaterales, únicas o repetitivas. Más frecuentes al despertar Conciencia preservada a no ser que sea mioclonía severa Varios pacientes presentan crisis T-C, y un tercio no presentan convulsiones. Benigno, buena respuesta a tratamiento Generalmente con historia familiar de epilepsia

Síndrome de LennoxGastaut En Niños, caracterizado por la triada 2. Multiples típos de convulsiones 3. EEG: espigas-ondas lentas y una variedad de otras anormalidades 4. Problemas cognitivos en la mayoría de los casos  Asociado con enfermedad del SNC y distintas causas (anormalidades del desarrollo, hipoxia/isquemia perinatal, trauma, infecciones)  Respuesta inespecífica al daño neuronal difuso.  Mal pronóstico y respuesta a 

Sd. Epilepsia mesial temporal lobar 

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El síndrome más comunmente asociado con convulsiones parciales complejas. RNM: esclerosis hipocampal Reconocer importante: refractario a tratamiento AC Buena respuesta a tratamiento QX

Diagnostico  

Fundamentalmente clinico Complementarios: EEG y neuroimagenes.

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Confirmar que se trata de una convulsiòn factores de riesgo (atd de convulsiones febriles, auras, convulsiones breves no reconocidas, atd familiares de epilepsia tec, acv, tu o malformación vascular) Desencadenantes: privación de sueño, enfermedades generalizadas, trastornos electrolíticos o metabólicos, infecciones agudas, los fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno o consumo de alcohol o de drogas

Fármacos y otras sustancias que pueden provocar convulsiones Antimicrobianos y antivíricos     

Betalactámicos y compuestos relacionados Quinolonas Aciclovir Isoniazida Ganciclovir

Anestésicos y analgésicos  

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Meperidina Tramadol Anestésicos locales

Inmunodepresores    

Ciclosporina OKT3 (anticuerpos monoclonales frente a células T) Tacrolimo (FK-506) Interferones

Psicotrópicos   

Antidepresivos Antipsicóticos Litio

Medios de contraste radiográficos Teofilina Abstinencia de sedantes o hipnóticos   

Alcohol Barbitúricos Benzodiazepinas

Consumo de drogas     

Anfetaminas Cocaína Fenciclidina Metilfenidato Flumazeniloa

Exploración física general 

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Signos de infección o enfermedades generales. Signos de TEC y de consumo de alcohol o de drogas Examen cardiovascular ( ACV) exploración neurológica completa (lesión cerebral)

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Pruebas de laboratorio ELP Glicemia Perfil Bioquimico Toxicológico en sangre y orina PL (sospecha de meningitis o encefalitis, VIH) Electroencefalografía

Diagnóstico de una crisis parcial simple cuando: 

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La historia revela un síntoma o de signo neurológico focal durante la crisis • Hay duración breve de cada episodio ( inferior a 5 minutos y en general inferior a 3 minutos) • En el curso de cada episodio es posible reconocer una secuencia de síntomas y/o de signos y si el conjunto de manifestaciones descritas y su orden de aparición, son congruentes con la semiología de algún tipo de crisis. • Rotación cefálica, desviación de la comisura bucal • Asimetría de los movimientos clónicos, ya sea en cara o en extremidades.

Descripción de un testigo de una crisis tónico - clónica generalizada: Grito frecuente e inarticulado • Caída brusca con altas posibilidades de presentar traumatismo corporal • Fase tónica breve de no más de 30 segundos, postura simétrica que compromete a todo el cuerpo en flexión o en extensión. • Fase clónica prolongada por 1 a 3 minutos, con movimientos generalizados, rítmicos, que afectan a extremidades, tronco y cara. Es frecuente la cianosis, la hiperventilación, salivación

Fenómenos que se presentan en etapa post ictal de una crisis de epilepsia Amnesia prolongada por 20 minutos o más, confusión o agitación. • Secuelas traumáticas corporales. • Evidencia física de mordedura de lengua en el borde de esta o de mordedura de mejillas, mialgias y/o cefalea.

Signos sospechosos de mecanismo no epiléptico: Lengua protruída • Opone resistencia activa. 

Diagnóstico diferencial de las convulsiones Síncope 

Síncope vasovagal

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Arritmia cardíaca

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Valvulopatía cardíaca

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Insuficiencia cardíaca

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Hipotensión ortostática

Trastornos psicológicos 

Convulsión psicógena

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Hiperventilación

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Crisis de pánico

Trastornos metabólicos 

Lapsos de memoria etílicos

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Delirium tremens

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Hipoglucemia

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Hipoxia

Fármacos psicoactivos (p. ej., alucinógenos) Migraña

POSIBLE EPILEPSIA EVALUCION DG: •HISTORIA •EXAMEN NEUROLOGICO •EEG •RNM •EEG+VIDEO

SI

¿TIENE ESTE PACIENTE CRISIS EPILEPTICA?

CLASIFIQUE LA CRISIS

FOCAL: PARCIAL SIMPLE PARCIAL COMPLEJA 2° GENERALIZADA

GENERALIZADA: •AUSENCIA •TONICA •CLONICA •TONICA-CLONICA •MIOCLONICA •ATONICA

OTROS DG: FISIOLOGICO •SINCOPE •MIGRAÑA •TIA PISCOLOGICO •SD CONVERSIVO •SD ANSIOSO •DEFICIT ATENCIONAL •HIPERACTIVIDAD

NO

Tratamiento 

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Supresión de los factores causales y precipitantes Regulación de la higiene física y mental Uso de fármacos antiepilépticos (AE) Quirúrgico

Decision de iniciar tratamiento (anticonvulsivante en general) 

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Todo paciente con convulsiones recurrentes de etiología desconocida o con una causa conocida que no puede corregirse Una sola convulsión deben ser tratados si ésta se debe a una lesión ya identificada, como un tumor una infección o un traumatismo del SNC y si existen signos inequívocos de que la lesión es epileptógena Factores de reisgo de convulsiones recidivantes: 1) exploración neurológica anormal 2) convulsiones que se presentan como status epiléptico 3) parálisis posictal de Todd 4) antecedentes familiares frecuentes de convulsiones 5) EEG anormal

INICIO Y SEGUIMIENTO DEL Tratamiento 

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incrementar las dosis de forma muy lenta para minimizar los efectos secundarios incrementos deben realizarse únicamente después de haber alcanzado un estado de equilibrio con la dosis previa concentraciones séricas del fármaco se deben relacionar con la frecuencia de las crisis y la presencia de efectos secundarios

CUÁNDO SUSPENDER EL Tratamiento 

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1) control médico completo de las convulsiones durante uno a cinco años 2) un solo tipo de convulsiones ya sea parcial o generalizada 3) exploración neurológica normal, incluso la inteligencia 4) EEG normal

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Fenitoína (difenilhidantoína)

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Indicacion principal: Tónicoclónicas (gran mal), Coimienzo focal Dosis: 300-400 mg/día (3-6 mg/kg en adultos; 4-8 mg/ kg en niños) cada 12-24 h Rango terapeutico: 10-20 g/ml

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Interacciones Aumento de la concentración por isoniazida y sulfonamidas Disminución de la concentración por fármacos inductores nzimáticos Alteración del metabolismo del folato

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Carbamazepina Tegretol Indicacion principal: Tónicoclónicas. Comienzo focal Dosis: 600-1 800 mg/ día (15-35 mg/ kg en niños) cada 6-12 h Rango terapeutico 6-12 g/ml

Disminución de la concentración por fármacos inductores enzimáticos Aumento de la concentración por eritromicina, propoxifeno, isoniazida, cimetidina y fluoxetina

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Ácido valproico Indicacion: Tónicoclónicas. Ausencias. Ausencias atípicas Mioclónicas Comienzo focal 750-2 000 mg/ día (20-60 mg/ kg) cada 6-12 h Rango Terapteutico 50-150 g/ml

Disminución de la concentración por fármacos inductores enzimáticos

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Clonazepam Indicaciones: Ausencias. Ausencias atípicas. Mioclónicas Dosis: 1-12 mg/día (0.1-0.2 mg/kg) cada 8-24 h Rango Terapeutico10-70 ng/ml

Disminución de la concentración por fármacos inductores enzimáticos

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Fenobarbital Indicacion: Tónicoclónicas. Comienzo focal Dosis: 60-180 mg/día (1-4 mg/kg en adultos)(3-6 mg/kg en niños) cada 24 h Rango Terapeutico: 10-40 g/ml Aumento de la concentración por ácido valproico y fenitoína

Efectos adversos de los AE DROGA

DOSIS DEPENDIENTES

IDIOSINCRATICOS

CARBAMAZEPI NA

•DIPLOPIA •MAREOS •CEFALEA •NAUSEA •NEUTROPENIA •HIPONATREMIA •SOMNOLENCIA

•RUSH (5-10%) •AGRANULOCITOSIS •ANEMIA APLASTICA •HEPATOTOXICIDAD •SD STEVENS-JOHNSON •TERATOGENICIDAD

FENITOINA

•NISTAGMUS •ATAXIA •NAUSEAS •VOMITOS •HIPERTROFIA GINGIVAL(1020%) •DEPRESION •SOMNOLENCIA ∀↑ PARADOJAL DE CRISIS •ANEMIA MEGALOBLASTICA

•ACNE (5-10%) •HIRSUTISMO (5-10%) •DISCRASIA SANGUINEA •SD LUPUS-LIKE •RUSH (5-8%) •SD STEVENS-JOHNSON •CONTRACTURA DUPUYTREN •CAMBIOS ATRITICOS •TERATOGENICIDAD

Efectos adversos de los AE

Tratamiento Cirugía en Epilepsia Su principal utilidad es para los pacientes con epilepsias parciales Está indicada sólo en los pacientes con epilepsia refractaria 80 % de los casos corresponden a epilepsias del lóbulo temporal

Cirugía en Epilepsia Tipos de Cirugía: Resectiva - Temporales - Extratemporales

Paliativa

- Callosotomía - Transección subpial múltiple

Status Epiléptico 

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urgencia médica que debe tratarse de forma inmediata Condicion epileptica aguda caracterizada por: crisis convulsivas generalizadas contiunuas por al menos 5 minutos, o crisis continuas no convulsivas (clinica o electrografica) o Crisis focales por al menos 15 minutos o 2 crisis sin recuperacion completa de conciencia entre ellas STATUS EPILEPTICUS: MECHANISMS AND MANAGEMENT Claude G. Wasterlain and David M. Treiman

Tratamiento del Status epiléptico 

CONSIDERAR USO DE DROGAS ILICITAS Y CONSTATAR TODOS LOS FARMACOS QUE TOMA EL PACIENTE

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CONSIDERAR SD DEPRIVACION OH O DE DROGAS

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CONSIDERAR POSIBLE EXPOSICION A TOXINAS PROCONVULSIVANTES

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SI EXISTE HISTORIA DE HTA MAL CONTROLADA, O LA PAS SE MANTIENE ALTA POR 1 A 2 HRS DESPUES DEL INICIO DE LA CRISIS, UNA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA DEBE SER CONSIDERADO COMO CAUSA.

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CORREGIR TODAS LAS CAUSAS POTENCIALES LO MAS PRONTO POSIBLE

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INDICAR ANTIDOTOS ESPECIFICOS SI LO AMERITA