Ep Bab 7.docx

Kumpulan SOP Bab VII No 1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Jenis SOP SOP pendaftaran SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien SOP identifikasi pasien SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien). SOP alur pelayanan pasien SOP pengkajian awal klinis SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait SOP Triase SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care SOP pendelegasian wewenang SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis) SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan SOP layanan terpadu SOP penyusunan layanan terpadu SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan SOP pendidikan/penyuluhan pasien SOP informed consent SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut SOP rujukan SOP persiapan pasien rujukan SOP rujukan, ` resume klinis pasien yang dirujuk SOP penanganan pasien gawat darurat SOP penanganan pasien berisiko tinggi SOP kewaspadaan universal SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk

7.1.1.1 7.1.1.5 7.1.1.7 7.1.2.3

Petugas yg mensosialisasikan Illa Illa Illa Illa

7.1.3.3

Lisbet

7.1.3.7

Lisbet

7.1.4.1 7.2.1.1 7.2.1.3

Lisbet Lisbet Lisbet

Bab

Checklist

7.2.2.3 7.2.3.1

Lisbet

7.2.3.4

Illa

7.3.1.2

Liza Astuti

7.3.1.3

Illa

7.3.2.2

Illa

7.3.2.3

Illa

7.4.1.1

Yana

7.4.1.3

Illa

7.4.2.1 7.4.3.1 7.4.3.4 7.4.3.5 7.4.3.7 7.4.4.1 7.4.4.5 7.5.1.1 7.5.1.3 7.5.3.1 7.6.2.2 7.6.2.3 7.6.2.5 7.6.3.1

Yana Yana Yana Dewi Erni Dina Dina Illa Yana Yana Bahtiar Bahtiar Hanum Dilla

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

darah SOP identifikasi dan penanganan keluhan SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SOP tindakan pembedahan SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan SOP distribusi makanan SOP asuhan gizi SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut SOP tranportasi rujukan

7.6.5.1 7.6.6.1 7.7.1.3

Hanum Dina Bahtiar

7.7.1.4

Bahtiar

7.7.2.1 7.9.1.1 7.9.1.5 7.9.2.1 7.9.2.2 7.9.2.3 7.9.3.1 7.10.1.1

Bahtiar Farha Farha Farha Farha Farha Farha Heni

7.10.1.5

Heni

7.10.2.3

Heni

7.10.3.1

Heni

Kumpulan SK Bab VII No 1

Jenis SK

BAB/EP 7.1.1.1

8

SK tentang kebijakan pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SK pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan Kebijakan penanganan pasien gawat darurat

9

Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi

7.6.2.3

10

SK Kepala Puskesmas ttg penanganan, penggunaan dan pemberian obat intravena

7.6.3.1

11

SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

7.6.6.1

13

SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

7.6.6.2

14

SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7.1

15

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

7.7.1.1

17

SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

7.7.1.4

18

SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas

7.7.2.1

2

3

4

5

6

7

12

16

7.1.3.1

7.1.5.1

7.3.1.2

7.4.1.1

7.4.2.1

7.4.2.4 7.6.2.2

7.6.6.2

7.7.1.2

checklist

petugas

19

SK pendidikan/penyuluhan pada pasien

7.8.1.1

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

7.10.1.2

Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab VII No 1 2

3

4

5 6

5

6

7

8

Jenis Dokumen Lain Bagan alur pendaftaran Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb Bukti pelaksanaan - sosialisasi SOP pendaftaran - sosialisasi prosedur pada pasien - bukti monitoring evaluasi prosedur pendaftaran Survey kepuasan pelanggan - Panduan/prosedur survey kepuasan pelanggan - Hasil survey kepuasan pelanggan Bukti pertemuan pembahasan terhadap hasil survei dan tindak lanjut survei Media informasi di tempat pendaftaran - Evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran (berupa survey) - Hasil survey terhadap penyampaian informasi di pendaftaran - Pendapat pelanggan terhadap informasi lainjika dibutuhkan - Brosur, leaflet poster, dsb tentang sarana pelayanan antara lain: tariff, jenis pelayanan, rujukan, dll Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan dan MOU dengan tempat rujukan Ketersediaan informasi ttg bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Bab/EP 7.1.1.2 7.1.1.4

7.1.1.3

7.1.1.5

7.1.1.6 7.1.2.1

7.1.2.2

7.1.2.3

7.1.2.5

7.1.2.6

checklist petugas

9

10 11

12

13

14

15 16

17

14

15 16

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga: - dlm bentuk flyer, papan, poster, dsb. (Acuan UU No. 36/2009 ttg RS) Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada pasien saat mendaftar Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) Bukti Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien dan evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan Bukti pertemuan membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yg sering terjadi dlm pelayanan beserta tindak lanjutnya Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan. Bukti pelaksanaan upaya utk mengatasi hambatan

7.1.3.1

7.1.3.2

7.1.3.4

7.1.3.5

7.1.3.8

7.1.4.1 7.1.4.3

7.1.4.4

7.1.5.1

7.1.5.2 7.1.5.3

17

Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di puskesmas - Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yg memberikan pelayanan klinis - Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yg ada dengan persyaratan kompetensi

7.2.1.2

18

Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/ standar asuhan

7.2.1.3

19

Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulang-ulangan yg tidak perlu (dapat jg dilakukan audit RM). - Bukti evaluasi/audit untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu.

7.2.1.4

20

Bukti pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter, perawat, bidan, dll) untuk menyusun form RM

7.2.2.1

21

22

Bukti proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu transfer maupun pergantian shift, pelaporan kasus, instruksi tindakan, kasus dgn pennanganan terintregrasi Pelatihan Triase untuk petugas IGD (dokter, perawat) - Bukti pelatihan - Sertifikat kompetensi

7.2.2.3

7.2.3.2

23

24

25

20

17

18

19

Pelaksanaan stabilisasi pasin sebelum dirujuk. - Proses komunikasi dengan fasilitas rujukan yang enjadi tujuan - Bukti resume medis pasien yg dirujuk menunjukkan kondisi stabil Persyaratan kompetensi pratisi klinis yg melakukan kajian pasien - Pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yg meberikan pelayanan klinis Bukti RM pada kasus yang ditangani antarprofesi Persyaratan pelatihan bagi petugas agar dapat diberi delegasi wewenang. - bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan Bukti evaluasi kelengkapan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas dibandingkan dengan standar - daftar inventaris peralatan klinis Bukti evaluasi Pelaksanaan pemeliharaan peralatan: - Jadwal kalibrasi - Jadwal pemeliharaan - Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan kalibrasi Bukti Pelaksanaan pemeliharaan sarana gedung dan peralatan: - Bukti Pengecekan alat yg sudah disterilisasi - Bukti Tidak menggunakan ulang peralatan disposable - Bukti Monitoring tidak

7.2.3.4

7.3.1.1

7.3.1.2

7.3.1.4

7.3.2.1

7.3.2.2

7.3.2.3

terjadinya reuse

20

21

22 23 24 25

26 27 28 29 30 31 32 21

Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu - Bukti pelaksanaan sosialisasi Pelaksanaan evaluasi layanan klinis (Audit Klinis) - Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti audit klinis) Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut Bukti SOAP pada RM Bukti kajian kebutuhan biologis, psikososial, spiritual, dan tata nilai dalam RM pasien - Form kajian Dokumetasi SOAP dari beragai disiplin praktisi kliis yg trekait dlm RM Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dgn berbagai displin praktisi klinis yg terkait dlm RM Bukti identifikasi risiko pada saat identifikasi pasien Bukti catatan reiko pengobatan dalam RM Pendokumentasian rencana layanan terpadu dlm RM Bukti catatan pendidikan pasien pada RM Buktoi pelaksanaan informed consent Form informed consent

7.4.1.2

7.4.1.3

7.4.1.4 7.4.1.5 7.4.2.2 7.4.2.3

7.4.3.2 7.4.3.3 7.4.3.4 7.4.3.5 7.4.3.6 7.4.3.7 7.4.4.1 7.4.4.2

22 23

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent

7.4.4.4 7.4.4.5

24

Proses rujukan ke sarana kesehatan lain: - Bukti catatan rujukan dlm RM

7.5.1.2 7.5.2.1 7.5.2.2

25

Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan: - Perjanjian kerjasama

7.5.2.3

26

Resume klinis pada RM pasien yg dirujuk

7.5.3.1

27

Monitoring pasien selama proses rujukan yg dimasukkan dlm RM pasien

7.5.4.1

23

24

25

26

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya Audit klinis utk menilai kesesuaian asuhan dgn panduan/SOP klinis - Bukti hasil audit klinis Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinois dalam RM Catatan dlm RM tentang perkembangan pasien, perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan

7.5.4.2

7.6.1.2

7.6.1.5

7.6.1.7

27

Bukti pelaksanaan informed consent

7.6.1.8

28

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani - bukti pelaksanaan pertemuan utk mengidentifikasi kasus-kasus gawat

7.6.2.1

darurat dan beresiko tinggi

25 26 27

28 29 30 30 31 32

33

34

MOU kerjasama dengan sarana kesehatan lain jika puskesmas tidak menyediakan pelayanan gawat darurat 24 jam Panduan kewaspadaan universal Rekam medis pasien yang mendapat penanganan cairan intravena - hasil audit Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis Data hasil monitoring dan evaluasi pelayanan klinis Data hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator kinerja Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yg relative lebih rendah Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut keluhan pasien Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan pasien Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan - Form penyampaian nformasi jika menolak/ tidak melanjutkan pengobatan - Bukti pelaksanaan pemberian hak pasien antara lain utk menolak/tidak melanjutkan pengobatan (bukti pengisian form) Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan

7.6.2.4 7.6.2.5 7.6.3.2

7.6.4.1 7.6.4.3 7.6.4.4 7.6.4.5 7.6.5.3 7.6.5.4

7.6.7.1

7.6.7.4

35

36

Catatan dlm RM tentang anestesi local dan sedasi yg diberikan dan proses monitoringnya Monitoring pasien selama pemberian anestesi local dan sedasi - form monitoring

7.7.1.3

7.7.1.4

37

Bukti pencatatan dlm RM

7.7.1.5

38

Catatan dlm RM yg menunjukkan pelaksanaan kajian sebelum pembedahan

7.7.2.1

39

Bukti catatan operasi dan anestesi pada RM

7.7.2.6

40

41 42 43 44 45 46 47 48

49

50

Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan sesudah pembedahan dan anestesi Bukti catatan dlm RM panduan penyuluhan, materi pendidikan, penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien Bukti pencatatan edukasi pada pasien/keluarga Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien Daftar menu nutrisi pasien rawat inap Pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dlm RM Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain Bukti penyampaian nformasi ttg alternative pelayanan pada pasien yg semestinya dirujuk tetapi tdk mungkin dirujuk Bukti pemberian informasi ttg tindak lanjut layanan pada saat pemulangan

7.7.2.7

7.8.1.1 7.8.1.2 7.8.1.3 7.8.1.4 7.9.1.4 7.9.3.4 7.10.1.3 7.10.1.4

7.10.1.5

7.10.2.1

51 52 53 54

atau rujuk Bukti bahwa pasien paham ttg informasi yg diberikan (dpt berupa paraf pada form informasi yg disampaikan) Bukti evaluasi dan tindak lanjut Catatan dlm RM yg menyatakan informasi ttg alternative sarana tujuan rujukan sdh diberikan form persetujuan rujukan

7.10.2.2 7.10.2.3 7.10.3.2 7.10.3.4

Dokumen Eksternal Bab VII No

Jenis Dokumen

Bab/EP

1

UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah sakit Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan Peraturan tentang Rekam Medis Pedoman Triase Standar peralatan klinis di puskesmas Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi Panduan Kewaspadaan Universal

7.1.3.1

2 3 4 5 6 7

checklist petugas

7.2.1.3 7.2.2.1 7.2.3.1 7.3.2.1 7.6.1.1 7.6.2.5

Kerangka Acuan Bab VII No 1

Jenis Kerangka Acuan Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

Bab/EP 7.2.3.2

checklist petugas